COPD患者軀體癥狀相關(guān)心理評(píng)估
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本問(wèn)卷將對(duì)您的軀體癥狀及您的日常生活在多大程度上受到這些癥狀的影響的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列問(wèn)卷的每個(gè)題目,然后標(biāo)注出您認(rèn)為最合適的選項(xiàng)。
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是否確認(rèn)知情同意
是
否
人口學(xué)資料
姓名
聯(lián)系電話(huà)
性別
女性
男性
民族
漢族
其他
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身高(cm)
體重(kg)
醫(yī)療保險(xiǎn)
是
否
居住地
城市
農(nóng)村
目前婚姻狀況
單身
已婚
分居
離異
喪偶
其他
目前生活狀況
獨(dú)居
和伴侶共同生活
僅和子女生活
和伴侶及子女共同生活
和父母共同生活
在養(yǎng)老院生活
其余
家庭收入
少于4000元
4000-8000元
8000元以上
職業(yè)狀況
在職
無(wú)業(yè)
退休
家庭主婦
學(xué)生
其他
文化程度
小學(xué)
初中
高中
大學(xué)及以上
COPD(慢性阻塞性肺?。┎∈芳跋嚓P(guān)問(wèn)題
初次確診COPD(慢性阻塞性肺?。┑哪挲g
吸煙史
從不
過(guò)去吸煙,現(xiàn)已戒煙
現(xiàn)在仍在吸煙
疾病癥狀(多選)
咳嗽
咳痰
氣短(呼吸困難)
胸悶
其他(請(qǐng)?jiān)谙路教顚?xiě))
最近一次肺功能(FEV1/FVC)結(jié)果
肺功能分級(jí)(FEVI占預(yù)計(jì)值的百分比)
≥80
50-79
30-49
≤30
mMRC分級(jí)
0級(jí):劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難
1級(jí):平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難
2級(jí):由于呼吸困難,平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息
3級(jí):平地行走100米左右或數(shù)分鐘后即需要停下來(lái)喘氣
4級(jí):由于嚴(yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家,或在穿脫衣服時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難
CAT問(wèn)卷
0(無(wú)/沒(méi)有影響)
1
2
3
4
5(有/嚴(yán)重影響)
咳嗽
咳痰
胸悶
運(yùn)動(dòng)(爬坡或走一層樓)
日?;顒?dòng)(吃飯、穿衣等)
情緒(信心)
睡眠
精力
ABE評(píng)估
近一年0或1次中度急性加重(未導(dǎo)致住院)
近一年≥2次中度急性加重或≥1次導(dǎo)致住院的急性加重
當(dāng)前治療方案
藥物治療(請(qǐng)于下方填入使用藥物)
其他(請(qǐng)于下方填入具體措施)
是否同時(shí)有其他呼吸系統(tǒng)疾病
哮喘
間質(zhì)性肺病
新冠后咳嗽
其他(請(qǐng)?jiān)谙路捷斎爰膊∶Q(chēng))
無(wú)
是否患有其他系統(tǒng)疾病
高血壓
糖尿病
冠心病
其他(請(qǐng)?jiān)谙路教钊耄?/label>
無(wú)其他疾病
您在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)治療嗎?
否
是
您對(duì)過(guò)去6個(gè)月的治療滿(mǎn)意嗎?
不滿(mǎn)意
不太滿(mǎn)意
尚可
比較滿(mǎn)意
非常滿(mǎn)意
您覺(jué)得過(guò)去6個(gè)月的治療效果如何?
完全不成功
不太成功
尚可
比較成功
非常成功
萊徹斯特咳嗽生活質(zhì)量問(wèn)卷(LCQ)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)讓您胸痛或肚子痛嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
偶爾會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),您會(huì)因咳痰而困擾嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
偶爾會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)讓您感到疲倦嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),您覺(jué)得能控制咳嗽嗎?
一點(diǎn)也不能
幾乎不能
很少能
有時(shí)能
經(jīng)常能
多數(shù)時(shí)間能
一直都能
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)讓您覺(jué)得尷尬嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)讓您焦慮不安嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)影響您的工作或其他日常事務(wù)嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)影響您的娛樂(lè)生活嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),接觸油漆油煙會(huì)讓您咳嗽嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)影響您的睡眠嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),您每天陣發(fā)性咳嗽發(fā)作多嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),您會(huì)因咳嗽而情緒低落嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)讓您厭煩嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)讓您聲音嘶啞嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),您會(huì)覺(jué)得精力充沛嗎?
一點(diǎn)也不會(huì)
幾乎不會(huì)
很少會(huì)
有時(shí)會(huì)
時(shí)常會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
一直都會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)讓您擔(dān)心有可能得了重病嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),咳嗽會(huì)讓您擔(dān)心別人覺(jué)得您身體不對(duì)勁嗎?
一直都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),您會(huì)因咳嗽中斷談話(huà)或打電話(huà)嗎?
每次都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
很少會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
近兩周來(lái),您會(huì)覺(jué)得咳嗽干擾了同伴、家人或朋友嗎?
每次都會(huì)
大多數(shù)時(shí)間會(huì)
時(shí)常會(huì)
有時(shí)會(huì)
偶爾會(huì)
幾乎不會(huì)
一點(diǎn)也不會(huì)
軀體癥狀(PHQ-15)
在過(guò)去4周,您在多大程度上受到以下問(wèn)題的困擾?
沒(méi)有困擾
少許困擾
很多困擾
胃痛或肚痛
背痛
手臂、腿或關(guān)節(jié)(膝蓋、髖部等)的疼痛
月經(jīng)痛或其他與月經(jīng)有關(guān)的問(wèn)題(僅供女士作答)
頭痛
胸痛
暈眩
短時(shí)間暈倒
感到心臟砰砰跳動(dòng)或跳得很快
透不過(guò)氣來(lái)
性交時(shí)的疼痛或問(wèn)題
便秘,稀便或腹瀉
惡心,脹氣或消化不良
感到疲憊或無(wú)精打采
睡眠問(wèn)題或煩惱
1.這些不適是否至少持續(xù)了6個(gè)月?
是
否
確切地說(shuō),您目前的這些不適持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間?
小于4周
4周-6個(gè)月
6個(gè)月-1年
1-2年
大于2年
在過(guò)去的12個(gè)月里,由于上述的軀體不適您看過(guò)多少次???
無(wú)
1-2次
3-10次
11-20次
大于20次
SSD-12
幾乎每個(gè)人都會(huì)遭受上述提到的軀體不適,例如頭痛、背痛、腸胃不適、心悸、眩暈等等。以下各項(xiàng)是關(guān)于您對(duì)軀體不適的感受以及您是如何對(duì)待軀體不適的。
1.我認(rèn)為,我的軀體不適是一場(chǎng)大病的預(yù)兆
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
2.我對(duì)我的健康狀況很擔(dān)憂(yōu)
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
3.我對(duì)健康狀況的擔(dān)憂(yōu)妨礙了我的日常生活
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
4.我很確信我的軀體不適是很?chē)?yán)重的
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
5.我的軀體不適令我感到恐懼
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
6.每天的大部分時(shí)間我都會(huì)被軀體不適所困擾
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
7.別人告訴我,我軀體不適并不嚴(yán)重
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
8.我擔(dān)心我的軀體不適是無(wú)休止的
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
9.我對(duì)自己健康狀況的擔(dān)憂(yōu)讓我精疲力盡
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
10.我認(rèn)為醫(yī)生對(duì)我的軀體不適不夠重視
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
11.因?yàn)檐|體不適,我很難專(zhuān)注于其他事情
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
12.我擔(dān)心,軀體不適對(duì)我的影響在將來(lái)會(huì)一直存在
從無(wú)
1
2
3
4
5
頻繁
每天擔(dān)心軀體癥狀的時(shí)間(小時(shí))
GAD-7
在過(guò)去兩周,您有多少時(shí)間受到以下問(wèn)題的困擾
完全不會(huì)
好幾天
超過(guò)一周
幾乎每天
感到緊張、擔(dān)憂(yōu)或處于這種狀態(tài)邊緣
不能停止或控制擔(dān)憂(yōu)
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂(yōu)過(guò)多
很難放松下來(lái)
由于不安而無(wú)法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
PHQ-9
在過(guò)去兩周,您有多長(zhǎng)時(shí)間受到以下癥狀的困擾
完全不會(huì)
好幾天
超過(guò)一周
幾乎每天
做事提不起勁或沒(méi)有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難,睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多
感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
食欲不振或吃太多
覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗,或讓自己或家人失望
對(duì)事物專(zhuān)注有困難,例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
動(dòng)作或說(shuō)話(huà)速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué),或正好相反---煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去更勝平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
關(guān)閉
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