減重術后的飲食營養(yǎng)現(xiàn)況調查

1. 姓名：_________    年齡：___歲
電話：____________
2. 您的性別：
3. 您的最高學歷：
4. 您的年齡：
5. 術后多長時間？
6. 術前體重多少（kg）？
7. 目前體重多少（kg）？
8. 手術方式
9. 術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥
10. 您目前（手術后）是否有反酸的情況？
11. 您目前（手術后）反酸出現(xiàn)的頻率
12. 您目前（手術后）是否有燒心（胸部或者胃有燒灼感）的情況？
13. 您目前（手術后）燒心出現(xiàn)的頻率
14. 以下問題是關于您目前的日常飲食行為情況。請您在符合您實際情況的選項上畫“√”
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我每頓餐大概需要一定時間才吃完(進餐時間20～30分鐘)
我會先吃含蛋白質的食物，其次是蔬菜類，最后吃主食
如果我有任何胃腸道不適或者飽腹感，我會立即停止進食
我按時吃3頓正餐，加餐不超過2頓
我會采用煎、炸、烤等烹飪方式
我一天的液體攝入量至少達到2000毫升(包括湯、水、牛奶等)
我會小口地抿著喝水
我會在餐前30分鐘喝水或者餐后30分鐘喝水以把液體和固體食物分開
我會喝含糖的咖啡或者碳酸飲料
我會吃辛辣刺激的食物(如辣椒、花椒、胡椒、洋蔥等)
我會按照醫(yī)務人員的建議服用復合維生素和礦物質片或滴劑
我一天攝入的蛋白質總量約為60～80克(總量舉例：一杯牛奶、一個雞蛋、二兩豆腐、三兩魚蝦或肉、適量主食)
我會選擇蛋白質含量豐富的食物(如魚、蝦、蛋、奶或豬、牛、羊肉等精瘦肉類)
我會攝入高脂肪、高能量的食物(如甜品、巧克力、油炸食品、燒烤等)
我會減少每天攝入主食的總量(如粥、餛飩、面條、土豆泥、南瓜泥等)
如果吃零食或者加餐的話，我會選擇低能量、飽腹感強的食物(如低糖水果、牛奶)
15. 術后每個階段的飲水量
  • 800ml以下
  • 800-1500
  • 1500-2000
  • 2000以上
術后第1-3天，您平均每日飲水量是多少？(ml)
術后第4-7天，您平均每日飲水量是多少？(ml)
術后第8-30天，您平均每日飲水量是多少？(ml)
術后1-3個月，您平均每日飲水量是多少？(ml)
16. 請根據(jù)您最近一個月的實際情況選擇最符合的項：
  • 完全沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我每日攝入液體達2000ml及以上（如湯、脫脂牛奶、水、無糖飲料等
我緩慢地小口飲用液體
我未感到口渴時就主動飲水
我觀察尿液的顏色，以確保是淡黃或者透明色，表明液體攝入良好
17. 請根據(jù)您的實際情況選擇最符合的項：
  • 完全沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我遵醫(yī)囑按時去門診隨訪
我選擇固定的肥胖門診進行隨訪
門診隨訪時，我遵醫(yī)囑進行血液生化指標監(jiān)測、胃鏡檢查
18. 以下題目中營養(yǎng)補充劑指維生素、微量元素、蛋白粉等（如復合維生素、鐵、鈣等）。
請根據(jù)您的實際情況選擇最符合的項：
完全沒有（0天）；偶爾（一周1-2天）；有時（一周3-4天）；經(jīng)常（一周5-6天）；總是（一周7天）
  • 完全沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我固定時間服用營養(yǎng)補充劑（不包括蛋白粉）
我外出時隨身攜帶要服用的營養(yǎng)補充劑（如旅游、出差等）
我會遵醫(yī)囑停用營養(yǎng)補充劑
我遵醫(yī)囑每日攝入蛋白60-80g（蛋白粉+食物補充蛋白）
19. 膳食回顧-早餐
谷薯類（克/個）：如：米飯：100g、燕麥片：30g； 五塊番薯約100g；土豆50g
肉、蛋、魚類（克/塊）
蔬菜（克）
奶、豆類（克）
水果（克/個）
堅果（克）
炒菜食用油（湯勺）
飲水量（ml）
20. 膳食回顧-午餐
谷薯類（克/個）：如：米飯：100g、燕麥片：30g； 五塊番薯約100g；土豆50g
肉、蛋、魚類（克/塊）
蔬菜（克）
奶、豆類（克）
水果（克/個）
堅果（克）
炒菜食用油（湯勺）
飲水量（ml）
21. 膳食回顧-晚餐
谷薯類（克/個）：如：米飯：100g、燕麥片：30g； 五塊番薯約100g；土豆50g
肉、蛋、魚類（克/塊）
蔬菜（克）
奶、豆類（克）
水果（克/個）
堅果（克）
炒菜食用油（湯勺）
飲水量（ml）
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