疼痛基本問(wèn)卷

1. 編號(hào):_______________
2. 姓名:_______________
3. 就診號(hào):_______________
4. 性別:
5.

年齡：______

6.

身高：______厘米(cm)；體重：______公斤(kg)

7. 文化程度:
8. 婚姻:
9. 是否獨(dú)居:
10. 職業(yè):
11. 在過(guò)去3個(gè)月里，平均每天酒精攝入量：啤酒，______瓶/天
12. 在過(guò)去3個(gè)月里，平均每天酒精攝入量：白酒，______ml/天(50ml約1兩)
13. 在過(guò)去3個(gè)月里，平均每天尼古丁(香煙)攝入量: ______支/天。
14.

在過(guò)去的3個(gè)月里，您是否花時(shí)間做過(guò)以下事情？(您可以選擇多個(gè)答案)

15. 在過(guò)去的3個(gè)月里，您做上面運(yùn)動(dòng)的頻率是多少：每周______次。
16. 每次您做上面運(yùn)動(dòng)時(shí)，每次大約花了多長(zhǎng)時(shí)間：每次______小時(shí)。
17.

目前正在服用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗生素或止痛藥等(若無(wú)，則空著)：

1．名稱：______；劑量：______；用藥時(shí)間：______周

2．名稱：______；劑量：______；用藥時(shí)間：______周

3．名稱：______；劑量：______；用藥時(shí)間：______周

18.

病史（高血壓、糖尿病、腫瘤（已痊愈）、內(nèi)分泌類等）：______


19.

1.

下面所列的描述是13 種可能與疼痛相關(guān)的不同想法和感受。當(dāng)您經(jīng)歷疼痛時(shí)，您哪種程度上有這些想法和感受？請(qǐng)您在“0-4”中選擇。

  • 0完全沒(méi)有
  • 1輕微不多
  • 2一般中度
  • 3較多出現(xiàn)
  • 4常常出現(xiàn)
1.當(dāng)我疼痛時(shí)我總是為疼痛會(huì)不會(huì)停止而憂心忡忡：
2. 當(dāng)我疼痛時(shí)我感覺(jué)自己撐不下去了
3. 我感覺(jué)太難熬了，心想永遠(yuǎn)都不會(huì)好轉(zhuǎn)了
4. 當(dāng)我疼痛時(shí)我感到它比我更強(qiáng)大，這太可怕了
5. 當(dāng)我疼痛時(shí)我想自己再也受不了這種痛苦了
6. 當(dāng)我疼痛時(shí)我害怕疼痛會(huì)變本加厲
7. 當(dāng)我疼痛時(shí)我不停地回想另一些痛苦的經(jīng)歷
8. 當(dāng)我疼痛時(shí)我焦慮地等待疼痛消失
9. 當(dāng)我疼痛時(shí)我無(wú)法從疼痛上分散注意力
10.  當(dāng)我疼痛時(shí)我忍不住的想: 這可真是疼?。?/div>
11.  當(dāng)我疼痛時(shí)我忍不住的想: 讓疼痛趕快徹底消失吧!
12.  當(dāng)我疼痛時(shí)我沒(méi)有任何辦法減輕痛楚
13.  當(dāng)我疼痛時(shí)我懷疑這下自己要出大問(wèn)題了


20.

2.

下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠狀況，請(qǐng)選擇或填寫與您近1個(gè)月實(shí)際情況的最符合的答案。請(qǐng)回答下列問(wèn)題：
1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常是___點(diǎn)鐘（24小時(shí)制）
2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要___分鐘
3.近1個(gè)月，早上通常起床時(shí)間___點(diǎn)鐘（24小時(shí)制）
4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠時(shí)間___小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)
21. 5.近一個(gè)月，您有沒(méi)有因下列情況而影響睡眠，請(qǐng)從①②③④四項(xiàng)中選一項(xiàng)：
  • ① 無(wú)
  • ②不足1次/周
  • ③1—2次/周
  • ④3次或以上/周
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.大聲咳嗽或鼾聲高
f.感覺(jué)冷
g.感覺(jué)熱
h.做噩夢(mèng)
i.疼痛不適
22. j.其他影響睡眠的事情(請(qǐng)寫明) 
23. 6.近1個(gè)月您的睡眠質(zhì)量
  • ①很好
  • ②較好
  • ③較差
  • ④很差
6.近1個(gè)月您的睡眠質(zhì)量
24. 7.近1個(gè)月您是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡
  • ① 無(wú)
  • ②不足1次/周
  • ③1—2次/周
  • ④3次或以上/周
7.近1個(gè)月您是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡
25. 8. 近1個(gè)月您是否常感到困倦
  • ① 無(wú)
  • ②不足1次/周
  • ③1—2次/周
  • ④3次或以上/周
8. 近1個(gè)月您是否常感到困倦
26. 9. 近1個(gè)月您做事的是否精力不足
  • ①?zèng)]有
  • ②偶爾有
  • ③有時(shí)有
  • ④經(jīng)常有
9. 近1個(gè)月您做事的是否精力不足
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