福州市第二總院婦幼保健院GMs評(píng)估信息登記表

寶寶在接受GMs之前我們需要詳細(xì)了解寶寶的病史
請(qǐng)您詳細(xì)填寫此問(wèn)卷，如有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)與我們溝通，謝謝您的配合。希望寶寶一切順利！
1. 尊敬的家長(zhǎng)，您好！
      GMs評(píng)估（General Movements）--全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估，是一種針對(duì)新生兒和小嬰兒的新型的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估方法。GMs可以敏感的提示特定的神經(jīng)損傷，因此作為一種診斷性工具，用于年幼的神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估。
       您孩子接受GMs評(píng)估時(shí)的錄像當(dāng)存在評(píng)估疑難時(shí)，我科將請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院專家予以指導(dǎo)，同時(shí)可能納入臨床教學(xué)和研究，在使用時(shí)，我們會(huì)保護(hù)您孩子和家庭隱私，不會(huì)提供給無(wú)關(guān)人員。
       感謝您的理解！
2. GMs編號(hào)（非常重要??！請(qǐng)向工作人員確定！）
3. 登記日期:
4. 寶寶姓名:
5. 寶寶是否曾進(jìn)行GMS評(píng)估
6. 寶寶生后是否曾住院治療（兒科或新生兒科）
7. 寶寶接受治療時(shí)入住的醫(yī)院
8. 是否在我院分娩
9. 寶寶性別
10. 寶寶出生日期
11. 寶寶預(yù)產(chǎn)期：
12. 地址（請(qǐng)精確到街道）
13. 父親姓名
14. 父親年齡
15. 父親職業(yè)
16. 父親文化程度
請(qǐng)選擇
17. 父親聯(lián)系方式
18. 母親姓名
19. 母親年齡
20. 母親職業(yè)
21. 母親文化程度
請(qǐng)選擇
22. 父母郵箱
23. 寶寶孕周：（從20到44）
24. 寶寶出生體重
單位:g
25. 是否試管嬰兒
26. 胎數(shù)
27. 第幾次懷孕
28. 第幾次生產(chǎn)
29. Apgar評(píng)分
30. 寶寶高危因素：
31. 新生兒高膽紅素血癥，血液中峰值（mg/dl）:
32. 顱內(nèi)出血
33. 母親孕期并發(fā)癥
34. 家族高危因素
35. 頭顱核磁：
36. 頭顱CT
37. 近期頭顱彩超：
38. 近期腦電圖
39. 寶寶心臟彩超：
40. 聽力篩查：（耳聲發(fā)射）
41. 聽力篩查：（聽性腦干）
42. 新生兒遺傳代謝病是否篩查（足跟血）：
43. 寶寶是否做基因檢測(cè)：
44. 寶寶目前診斷及發(fā)育結(jié)局
45. 您目前最擔(dān)心影響寶寶神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的因素：
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