老年人居家養(yǎng)老服務(wù)選擇意愿的影響因素研究調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士:
       您好!廣州醫(yī)科大學(xué)課題組基于學(xué)術(shù)研究的需要，正在進行一項關(guān)于老年人居家養(yǎng)老意愿影響因素的研究。本研究旨在了解老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀，為政府部門和醫(yī)療行政管理部門制定衛(wèi)生政策提供參考。填寫內(nèi)容無關(guān)對錯，您只需要根據(jù)實際情況填寫就好。本問卷中您填寫的任何信息和數(shù)據(jù)都將嚴格保密，請您放心填寫，衷心地感謝您的合作與支持。
一、基本信息
1.您所在的城市或地區(qū)：
2.您的性別:
3.您的年齡段:
4.您的婚姻狀況:
5.您的居住狀況:
6.您現(xiàn)在的居住地址是:
7.您現(xiàn)在的戶口類型是:
8.您現(xiàn)在主要生活在城市還是農(nóng)村?
9.您的最高學(xué)歷:
二、健康狀況與醫(yī)療保健
1.您認為目前您的健康狀況如何?
2.您對您的健康滿意嗎?
3.是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有以下這些慢性生理疾病?
3.1是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有高血壓病?
3.2是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有血脂異常（高血脂或低血脂）?
3.3 是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有糖尿病或血糖升高（包括糖耐量異常和空腹血糖升高）?
3.4是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有心臟?。ㄈ缧募」Ｈ?、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭和其他心臟疾病）?
3.5是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有中風(fēng)（包括腦梗和腦出血）?
4.是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有情感及精神方面問題?
5.是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有與記憶相關(guān)的疾?。ㄈ缋夏臧V呆癥、腦萎縮、帕金森癥）?
6.您平時感到孤獨嗎?
7.是否還有其他嚴重的疾病或身體不適我沒問到?
8.您目前的生活自理狀況如何?
9.請問您是否因為健康和記憶的原因，自己穿衣、洗澡、吃飯、起床、入廁、家務(wù)、做飯、購物、打電話等有困難?
10.您是否參與城鄉(xiāng)居民基本或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險？
11.您是否參與長期護理保險?
12.您是否會定期做體檢?
13.您是否有規(guī)律地進行體育鍛煉?
三、經(jīng)濟情況
1.您的主要經(jīng)濟來源是什么?（多選題）
2.您的月收入大概有多少?
3.家庭成員的月收入大概有多少?（這里的家庭成員指的是：您、您的配偶、與您經(jīng)常有聯(lián)系的子女）
4.家庭有無負債?（這里的家庭成員指的是：您、您的配偶、與您經(jīng)常有聯(lián)系的子女）
5. 家庭房產(chǎn)數(shù)?（這里的家庭成員指的是：您、您的配偶、與您經(jīng)常有聯(lián)系的子女）
四、家庭與社會支持
(填寫說明:有些問題中涉及到的事項如果與您沒有關(guān)聯(lián)，請直接填寫0。)
1.包括親生子女、繼子女和養(yǎng)子女，您現(xiàn)在一共有多少個子女?

1.1.1 老大每周平均和您聊天多少個小時？（單位：小時)

1.1.2 老大每周平均提供多少個小時的日常生活幫助？（單位：小時)

1.1.3 您從老大那里每個月平均會收到多少經(jīng)濟支持？即老大每月總共給錢多少元（如提供生活費、支付每月水電費及電話費、支付房貸/房租費用、提供糧食、買菜、買衣服或其他費用 ）。（單位：元)

1.2.1 老二每周平均和您聊天多少個小時？（單位：小時)

1.2.2 老二每周平均提供多少個小時的日常生活幫助？（單位：小時)

1.2.3 您從老二那里每個月平均會收到多少經(jīng)濟支持？即老二每月總共給錢多少元（如提供生活費、支付每月水電費及電話費、支付房貸/房租費用、提供糧食、買菜、買衣服或其他費用 ）。（單位：元)

1.3.1 老三每周平均和您聊天多少個小時？（單位：小時)

1.3.2 老三每周平均提供多少個小時的日常生活幫助？（單位：小時)

1.3.3 您從老三那里每個月平均會收到多少經(jīng)濟支持？即老三每月總共給錢多少元（如提供生活費、支付每月水電費及電話費、支付房貸/房租費用、提供糧食、買菜、買衣服或其他費用 ）。（單位：元)

1.4.1 老四每周平均和您聊天多少個小時？（單位：小時)

1.4.2 老四每周平均提供多少個小時的日常生活幫助？（單位：小時)

1.4.3 您從老四那里每個月平均會收到多少經(jīng)濟支持？即老四每月總共給錢多少元（如提供生活費、支付每月水電費及電話費、支付房貸/房租費用、提供糧食、買菜、買衣服或其他費用 ）。（單位：元)

1.5.1 老五每周平均和您聊天多少個小時？（單位：小時)
1.5.2 老五每周平均提供多少個小時的日常生活幫助？（單位：小時)
1.5.3 您從老五那里每個月平均會收到多少經(jīng)濟支持？即老五每月總共給錢多少元（如提供生活費、支付每月水電費及電話費、支付房貸/房租費用、提供糧食、買菜、買衣服或其他費用 ）。（單位：元)

2.與您共同居住的子女?dāng)?shù)？

3.子女中是否有兒子?
4.您現(xiàn)在一共有多少個兄弟姐妹?
5.您自我感覺與家人的關(guān)系如何?
6.家人對您選擇居家養(yǎng)老服務(wù)的態(tài)度是?
7.您是否擔(dān)心選擇居家養(yǎng)老服務(wù)會影響與家人的關(guān)系?
8.如果您在日常生活方面需要照顧，比如（穿衣、洗澡、吃飯、起床、入廁、家務(wù)、做飯、購物、打電話等）有困難時，有親人或朋友幫助您嗎?
9.您覺得當(dāng)前與鄰里的關(guān)系怎么樣?
10.您平時是否進行社交活動?（如串門、打電話或視頻通話、打麻將、下棋、參加社團或社區(qū)組織活動等）
11.您覺得每天還是每周的總時間更能準確反映您的社交活動與交流習(xí)慣？
12.每天社交活動與交流時間:請估計您每天平均花費多少小時在以上社交活動或交流中（可多選，并分別估計時間)（備注: 請根據(jù)您的實際情況，盡可能準確地估計時間。如果某些活動您很少參與，可以直接填寫“0”小時。)
13.每周社交活動與交流時間:如果您覺得每周的總時間更能準確反映您的社交活動與交流習(xí)慣，請估計您每周平均花費多少小時在上述活動中（同樣，可多選并分別估計時間）（備注: 請根據(jù)您的實際情況，盡可能準確地估計時間。如果某些活動您很少參與，可以直接填寫“0”小時。)
14.社區(qū)是否存在互助養(yǎng)老?（互助養(yǎng)老指的是：由社區(qū)或村落組織起來的，老年人之間相互幫助、共同生活的養(yǎng)老模式）
15.社區(qū)是否存在托老服務(wù)?（有托老服務(wù)指的是：社區(qū)或村落有日間托老服務(wù)中心，為老年人提供用餐、生活護理、健康康復(fù)、情感慰藉、文娛康樂等服務(wù)）
16.您所在社區(qū)或村落是否有老年活動中心、衛(wèi)生服務(wù)中心等設(shè)施場所?
五、服務(wù)認知與需求
1.您是否了解過居家養(yǎng)老服務(wù)（如上門護理、家政服務(wù)、健康管理、心理慰藉等）?
2.您以前是否接受過居家養(yǎng)老服務(wù)（如上門護理、家政服務(wù)、健康管理、心理慰藉等）?
3.您對接受過的養(yǎng)老服務(wù)滿意嗎?
4.您對居家養(yǎng)老服務(wù)的總體印象如何?
5.有需要時您是否愿意接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)?
6.如果您愿意接受居家養(yǎng)老服務(wù)，原因是?（多選題）
7.您認為哪幾項居家養(yǎng)老服務(wù)對您來說最重要?（多選題）
8.總體來看，您對自己的生活是否感到滿意?
9.以下哪些因素可能影響您選擇居家養(yǎng)老服務(wù)?（請選擇最可能影響您選擇的3個選項）
10.您認為老年人的照料應(yīng)該主要由誰承擔(dān)?
感謝您耐心完成此問卷！您的反饋對我們深入研究老年人居家養(yǎng)老意愿非常重要，有助于社會更好地為老年人提供適合的養(yǎng)老服務(wù)。如果您有任何其他建議或意見，歡迎在問卷最后部分留言。
更多問卷 復(fù)制此問卷