老年人需求問卷調(diào)查
1.您的性別是?
男
女
2.您的年齡是?
≤60
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
3.您的戶籍是?
本地戶籍
非本地戶籍
4.您的文化程度是?
不識字
小學(xué)及以下
初中
中專及高中
大專
本科及以上
5.離、退休之前您的職業(yè)是:
黨政機關(guān)公務(wù)員
個體、私營業(yè)主
工人、商業(yè)、服務(wù)人員
文化教育工作者
科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者
其他
6.您目前的婚姻狀況:
已婚
未婚
離異
分居
喪偶
7.您目前的居住情況
獨居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
8.您現(xiàn)在的主要生活來源: 【多選題】
離退休養(yǎng)老金
積蓄投資收入
勞務(wù)工作收入
配偶供給
子女供養(yǎng)
最低生活保障補助
9.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活:
自己
配偶
子女(包括女婿、兒媳、孫輩)
其他親友
保姆或鐘點工
養(yǎng)老院服務(wù)
10.您家中的日常飲食情況?
自己/配偶在家中制作
子女親屬提供
外邊餐館用餐/外賣
專職保姆
11.您家中每日飲食開支是?
≤30元
30-60元
60-100元
≥100元
12.您家中的清潔主要靠什么完成?
自己/配偶打掃
子女親屬打掃
請專業(yè)家政人員打掃
13.清潔的頻率為?
1日1次
2-3天1次
每周1次
其他
14.您的身體狀況如何:
平素體健
亞健康狀態(tài)
患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)
15.目前您是否有以下疾病的困擾? 【多選題】
心腦血管疾病
糖尿病
高血壓病
慢性胃腸道疾病
慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
眼部疾病
腫瘤
無疾病/其它
16.在目前的狀況下,您是否需要額外的人照顧您的日常生活?
是
否
19.下列日常生活事件中,請您根據(jù)近1個月的情況,請問哪些不能自己獨自完成? 【多選題】
吃飯穿衣
上下床
上廁所
室內(nèi)走動
洗澡
上下樓
都能獨自完成
20.您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)?
是
否
21.請問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的原因是什么? 【多選題】
有自理能力,不需要
有子女悉心陪護(hù)
社區(qū)護(hù)理服務(wù)費用支付能力不足
護(hù)工數(shù)量不足
對護(hù)工素質(zhì)和護(hù)理水平存在質(zhì)疑
在老年人社會福利機構(gòu)里養(yǎng)老
不了解這方面的服務(wù)
社區(qū)無這些服務(wù)
22.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù),請問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是? 【多選題】
醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)
心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))
生活照料(如家政服務(wù)等)
老年營養(yǎng)餐服務(wù)
文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)
其它
23.如果您在社區(qū)享受一些服務(wù)項目,哪個消費水準(zhǔn)您能接受?
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000元以上/月
24.請問您在醫(yī)療護(hù)理方面的支付方式主要來自于?
自費
醫(yī)保
其他方式
25.請問您的醫(yī)保類型是?
無
基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合)
商業(yè)保險
其他社會醫(yī)療保險
公費醫(yī)療
不清楚
26.您覺得老年人的長期照護(hù)費用應(yīng)該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)?
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分擔(dān)
27.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些: 【多選題】
早晨
上午
下午
晚上
周末
沒有時間/不方便參加
28.您的興趣愛好是: 【多選題】
棋牌
舞蹈
唱歌
書畫
樂器
運動
散步
其他
29 您通常進(jìn)行什么社交活動:
喝茶
和家人鄰居聊天
在家看電視
打牌或者搓麻將
探親戚
其他
30.目前您感到比較困擾的問題是: 【多選題】
經(jīng)濟壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關(guān)系
起居生活無人照料
家務(wù)家事繁重
娛樂文化活動太少,常感覺寂寞無聊
常為后代事情擔(dān)心
其他
31.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù): 【多選題】
養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢
康復(fù)護(hù)理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修/義剪
文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)
老年人權(quán)益保護(hù)法律咨詢服務(wù)(遺囑等)
水電氣物業(yè)費代繳
超市、菜場代購代買
32.如果以上服務(wù)是付費的,您愿意付費購買服務(wù)么?
愿意
不愿意
33.您覺得本社區(qū)最需要改善的地方是?
34.本社區(qū)最值得您自豪的地方是:
35.如果社區(qū)為老年人開展服務(wù),您有什么其他建議嗎?
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