特應(yīng)性皮炎患者問(wèn)卷

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 年齡

4. 體重

5. 第幾次就診

1次2次大于等于3次

6. 您如何評(píng)價(jià)您的濕疹相關(guān)癥狀？

無(wú)輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

7. 由于濕疹，您有多少天出現(xiàn)了劇烈的瘙癢發(fā)作？

完全沒(méi)有1-2天3-4天5-6天每天

8. 濕疹讓您有多大程度的不適感？

完全沒(méi)有有一點(diǎn)中等非常極大

9. 由于濕疹，您有多少個(gè)晚上無(wú)法睡覺(jué)或睡不安穩(wěn)？

沒(méi)有1-2個(gè)晚上3-4個(gè)晚上5-6個(gè)晚上每晚

10. 您的濕疹對(duì)您的日?；顒?dòng)有多大的影響？

完全沒(méi)有有一點(diǎn)中等非常極大

11. 您的濕疹對(duì)您的心情或情緒有多大影響？

完全沒(méi)有有一點(diǎn)中等非常極大

已上6-11題為ADCT評(píng)估

12. 你是否有皮膚發(fā)癢或疼痛的感覺(jué)？

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

13. 您是否因?yàn)槠つw問(wèn)題而產(chǎn)生尷尬、沮喪、難過(guò)

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

14. 您的皮膚問(wèn)題是否影響您逛街買東西、打理家務(wù)

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

15. 您是否因?yàn)槠つw不適而選擇不同或特殊的衣服、鞋子？

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

16. 您的皮膚問(wèn)題是否影響您的社交、外出活動(dòng)、或娛樂(lè)？

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

17. 您是否因?yàn)槠つw問(wèn)題而影響您做體育運(yùn)動(dòng)？

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

18. 您的皮膚問(wèn)題是否影響您工作或者讀書？如果“是”，您的皮膚問(wèn)題在您工作或讀書方面造成的問(wèn)題有多大？

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

19. 您的皮膚問(wèn)題是否影響您和配偶或者好朋友、親戚之間的關(guān)系？

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

20. 您是否因?yàn)槠つw問(wèn)題影響性生活？

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

21. 您的皮膚問(wèn)題是否造成日常生活上的不便？

無(wú)輕微嚴(yán)重極嚴(yán)重

已上11-21題為生活質(zhì)量（DLQI）評(píng)分

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