解矯心理健康問卷2 GM
指導語:下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持,請按各個問題的具體要求,根據(jù)您的實際情況寫,謝謝您的合作.
您所在的街道
光明街道
公明街道
鳳凰街道
新湖街道
馬田街道
玉塘街道
姓名:
性別
男
女
年齡
1、您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?
(1)一個也沒有
(2)1-2個
(3)3-5個
(4)6個或6個以上
2、 近一年來您:
(1)遠離家人,且獨居一室
(2)住處經(jīng)常變動,多數(shù)時間和陌生人住在一起
(3)和同學、同事或朋友住在一起
(4)和家人住在一起
3、 您和鄰居:
(1)相互之間從不關(guān)心,只是點頭之交
(2)遇到困難可能稍微關(guān)心
(3)有些鄰居很關(guān)心您
(4)大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
4、 您和同事:
(1)相互之間從不關(guān)心,只是點頭之交
(2)遇到困難可能稍微關(guān)心
(3)有些同事很關(guān)心您
(4)大多數(shù)同事都很關(guān)心您
5、從家庭成員得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其它成員(如嫂子)
6、 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
(1)無任何來源
(2)下列來源(可選多項)
(2)下列來源(可選多項)
A、配偶
B、其他家人
C、親戚
D、同事
E、工作單位;
F、黨團工會等官方或半官方組織;
G、宗教、社會團體等非官方組織;
H、其它
7、 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
(1)無任何來源
(2)下列來源(可選多項)
下列來源(可選多項)
A、配偶)
B、其他家人;
C、親戚;
D、同事;
E、工作單位;F、黨團工會等官方或半官方組織;
G、宗教、社會團體等非官方組織;
H、其它(請列出)
8、 您遇到煩惱時的傾訴方式:
(1)從不向任何人訴訟
(2)只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴訟
(3)如果朋友主動詢問您會說出來
(4)主動訴訟自己的煩惱,以獲得支持和理解
9、 您遇到煩惱時的求助方式:
(1)只靠自己,不接受別人幫助
(2)很少請求別人幫助
(3)有時請求別人幫助
(4)有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
10、對于團體(如黨組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動,您:
(1)從不參加
(2)偶爾參加
(3)經(jīng)常參加
(4)主動參加并積極活動
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