解矯心理健康問卷2 GM

指導語:下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持,請按各個問題的具體要求，根據(jù)您的實際情況寫，謝謝您的合作.

您所在的街道

光明街道公明街道鳳凰街道新湖街道馬田街道玉塘街道

姓名:

性別

男女

年齡

1、您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?

（1）一個也沒有（2）1－2個（3)3－5個(4）6個或6個以上

2、近一年來您:

（1)遠離家人，且獨居一室(2）住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起（3）和同學、同事或朋友住在一起(4）和家人住在一起

3、您和鄰居:

（1）相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交（2）遇到困難可能稍微關(guān)心（3）有些鄰居很關(guān)心您（4）大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

4、您和同事:

（1）相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交(2）遇到困難可能稍微關(guān)心(3)有些同事很關(guān)心您(4)大多數(shù)同事都很關(guān)心您

5、從家庭成員得到的支持和照顧

夫妻（戀人）

父母

兒女

兄弟姐妹

其它成員（如嫂子）

6、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:

（1)無任何來源（2)下列來源（可選多項）

（2)下列來源（可選多項）

A、配偶B、其他家人C、親戚D、同事E、工作單位;F、黨團工會等官方或半官方組織;G、宗教、社會團體等非官方組織;H、其它

7、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:

（1）無任何來源（2）下列來源（可選多項）

下列來源（可選多項）

A、配偶）B、其他家人;C、親戚;D、同事;E、工作單位;F、黨團工會等官方或半官方組織;G、宗教、社會團體等非官方組織;H、其它（請列出）

8、您遇到煩惱時的傾訴方式:

（1)從不向任何人訴訟（2)只向關(guān)系極為密切的1－2個人訴訟（3)如果朋友主動詢問您會說出來（4）主動訴訟自己的煩惱，以獲得支持和理解

9、您遇到煩惱時的求助方式:

（1）只靠自己,不接受別人幫助（2）很少請求別人幫助(3）有時請求別人幫助（4）有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援

10、對于團體（如黨組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您:

(1）從不參加（2）偶爾參加（3）經(jīng)常參加(4）主動參加并積極活動

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