福建省殘疾人康復(fù)教育中心聽力服務(wù)來訪預(yù)約登記

親愛的來訪者:
福建省殘疾人康復(fù)教育中心聽力服務(wù)門診歡迎您的來訪，為了提高服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)效率，請您在來訪前預(yù)約填寫以下問卷，感謝您的支持與配合！

1. 您是

○殘疾人○殘疾人家屬○殘疾人工作者○其他

2. 您的姓名:

3. 您的性別:

○男○女

4. 您的出生日期?

5.您發(fā)現(xiàn)聽力下降有多長時(shí)間了?

6.您是否佩戴助聽輔具?

○是○否

7.您佩戴的助聽輔具是什么?

○雙側(cè)人工耳蝸○雙側(cè)助聽器○一側(cè)人工耳蝸一側(cè)助聽器○單側(cè)人工耳蝸○單側(cè)助聽器

8.您佩戴助聽輔具有多長時(shí)間了?

9.職業(yè):（無職業(yè)則填寫無）

10.聯(lián)系電話

11.您需要我們提供的服務(wù)方向是什么?

○聽力檢測○康復(fù)評估○康復(fù)訓(xùn)練○家庭教育支持

12.您需要我們提供的聽力檢測項(xiàng)目是什么?

○聽覺腦干誘發(fā)電位○多頻穩(wěn)態(tài)○耳聲發(fā)射○純音測聽○助聽聽閾

13.您需要我們提供的評估項(xiàng)目是什么?

○聽覺能力○語言能力○構(gòu)音語音能力○聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)○言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)○希一內(nèi)學(xué)習(xí)能力○格雷費(fèi)斯兒童精神發(fā)育

14.您需要我們提供的康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容有哪些?

○聽能○言語○語言○認(rèn)知○溝通

15.您是否需要我們提供家庭教育指導(dǎo):

○是○否

16.您想預(yù)約的老師

○何圣愛○張銘○詹華英○不想預(yù)約，接受中心安排

17.請選擇預(yù)約咨詢的時(shí)間段（至少選擇一個(gè)）

上午9：00

上午10：00

上午11：00

下午3：00

下午4：00

18.其他（有什么其他需要補(bǔ)充的嗎?）

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