[第3輪]主觀+量表（床旁資料）

1. 姓名：_____________    床號(hào)：_____________    
電話：_____________   病案號(hào)：_____________
2. 患者性別
請(qǐng)選擇
3. 患者年齡（歲）
4. 現(xiàn)在從事的職業(yè)
5. 工作性質(zhì)（無(wú)工作不用填）
6. 總住院次數(shù)（次）
7. 受教育程度
請(qǐng)選擇
8. 您有退休金嗎
請(qǐng)選擇
9. 您是單位的主力嗎（正在或曾經(jīng)上班的評(píng)）
請(qǐng)選擇
10. 您有收入嗎
11. 婚姻狀況
請(qǐng)選擇
12. 您是獨(dú)居嗎
13. 您是家庭的主心骨嗎
請(qǐng)選擇
14.

治療費(fèi)用是否有超出醫(yī)保部分

請(qǐng)選擇
15.

超出部分是自己出還是子女出

請(qǐng)選擇
16.

住院治療有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嗎？

請(qǐng)選擇
17. 您的性格
請(qǐng)選擇
18.

您的居住地距附近醫(yī)院或診所的距離

請(qǐng)選擇
19.

此次入院前您是否規(guī)律服用降壓藥

請(qǐng)選擇
20.

此次入院前您是否進(jìn)行規(guī)律性體育鍛煉（每周三次以上、每次30min以上）

請(qǐng)選擇
21.

（入院前、平時(shí)）居民體力活動(dòng)水平

國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷（IPAQ）

1.在過(guò)去7天內(nèi)，您有幾天外出散步，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)10分鐘？

_______________ 天/周         _______________小時(shí)/天


2.在過(guò)去7天內(nèi)，您有幾天參加了重體力活動(dòng)的體育鍛煉（如有氧健身、跑步、快速騎車(chē)、游泳、足球籃球類(lèi)活動(dòng)等），且持續(xù)鍛煉時(shí)間超過(guò)10分鐘？

_______________ 天/周         _______________小時(shí)/天      _________無(wú)重體力活動(dòng)體育鍛煉（填0）


3.在過(guò)去7天內(nèi)，您有幾天參加了中度體力活動(dòng)的體育鍛煉（如快速行走、廣場(chǎng)舞、打保齡球、乒乓球、羽毛球等），且持續(xù)時(shí)間超過(guò)10分鐘？

_______________ 天/周         _______________小時(shí)/天      _________無(wú)中體力活動(dòng)體育鍛煉（填0）


4.最近七天內(nèi)，工作日您有多久時(shí)間是坐著的？

每天______________小時(shí)         _______________不知道或不確定（填0）

22.

控壓方式

23.

最近一年有無(wú)跌倒？

請(qǐng)選擇
24.

飲食習(xí)慣

  • 是
  • 否
請(qǐng)問(wèn)您每天食鹽量是否≥6g？
請(qǐng)問(wèn)您每天食油量是否≥25g？
請(qǐng)問(wèn)您每天食蔬菜量是否≥300g？
請(qǐng)問(wèn)您每天食水果量是否≥200g？
請(qǐng)問(wèn)您每天喝牛奶量是否≥250ml？
25. 住院后
  • 是
  • 否
此次患病的癥狀是否影響了您的進(jìn)食？
是否因擔(dān)心疾病進(jìn)展影響了您的進(jìn)食？
此次住院的環(huán)境是否影響了您的進(jìn)食？
此次住院期間醫(yī)院/家人有提供你喜歡的飲食嗎
26.

此次住院期間的食物由醫(yī)院或家人提供

請(qǐng)選擇
27. 睡眠情況-1
  • 很差
  • 較差
  • 較好
  • 很好
此次發(fā)病前在家中睡眠質(zhì)量
此次發(fā)病后住院期間睡眠質(zhì)量
28. 睡眠情況-2
  • ≥3 次/周
  • 1～2 次/周
  • ＜1 次/周
  • 無(wú)
此次發(fā)病前在家中有無(wú)夜間易醒或多夢(mèng)
此次發(fā)病前在家中有無(wú)使用助眠藥物
此次發(fā)病后住院期間有無(wú)夜間易醒或多夢(mèng)
此次發(fā)病后住院期間有無(wú)使用助眠藥物
29. 焦慮抑郁情況【0-7、8-10、11-21】
焦慮A
0
21
抑郁D
0
21
30.  
  • 非常有信心
  • 有一定信心
  • 不確定
  • 信心不足
  • 幾乎沒(méi)信心
您對(duì)自己能夠戰(zhàn)勝疾病、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的信心程度如何？
31. 心理相關(guān)
  • 總是
  • 有時(shí)是
  • 不是
您對(duì)疾病預(yù)后充滿信心
您擔(dān)心預(yù)后不良（殘疾等）
您擔(dān)心以后不能正常工作
您擔(dān)心給家人帶來(lái)負(fù)擔(dān)
32.


  • 非常滿意
  • 滿意
  • 不太滿意
  • 非常不滿意
您對(duì)目前治療效果
33.


  • 非常堅(jiān)強(qiáng)
  • 比較堅(jiān)強(qiáng)
  • 一般
  • 較弱
  • 非常弱
您認(rèn)為自己抗擊疾病的毅力如何？
34.


  • 很好
  • 較好
  • 一般
  • 較差
  • 非常差
在面對(duì)生活和康復(fù)中的壓力時(shí)，您會(huì)應(yīng)對(duì)的？
35.


  • 完全接受
  • 大部分接受
  • 一般
  • 較難接受
  • 完全無(wú)法接受
如果出現(xiàn)了殘疾，您的接受程度如何？
36.


  • 非常理解和支持
  • 較為理解和支持
  • 一般
  • 較少理解和支持
  • 完全不理解和支持
您認(rèn)為外人對(duì)您疾病的看法如何？
37.


  • 完全不擔(dān)心
  • 較少擔(dān)心
  • 一般
  • 較多擔(dān)心
  • 非常擔(dān)心
您是否擔(dān)心受到歧視或有自卑心理？
38.


  • 非常嚴(yán)格
  • 較為嚴(yán)格
  • 一般
  • 較少執(zhí)行
  • 完全無(wú)法執(zhí)行
您在執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃時(shí)的情況如何？
（三）家人支持
39.

您本次患病期間照顧者

40.

您本次患病期間的照顧者人數(shù)

請(qǐng)選擇
41.

主要照顧者年齡_________歲

42. 主要照顧者受教育程度
43.

主要照顧者照顧能力

請(qǐng)選擇
44. 家人對(duì)患者
  • 沒(méi)有
  • 有時(shí)有
  • 有
家人有對(duì)你嫌棄嗎？
住院期間家人有煩躁嗎？
家人經(jīng)常探望你嗎？
在你需要幫助時(shí)，家人是否會(huì)立即響應(yīng)？
住院期間家人是否會(huì)陪同你就診或檢查？
家人經(jīng)常鼓勵(lì)你？
家人是否會(huì)監(jiān)護(hù)或管控你的飲食和生活方式？
45.  
  • 很積極
  • 比較積極
  • 一般
  • 不積極
家人對(duì)治療的態(tài)度？
46.  
  • 沒(méi)有變化
  • 有變更好
  • 有些緊張
  • 變得很緊張
病后家庭的關(guān)系是否有變化？
47.  
  • 非常同意
  • 比較同意
  • 同意
  • 比較不同意
  • 非常不同意
您的家庭能夠給予足夠的物質(zhì)以及精神層面的支持 
您的家庭成員能夠幫助您解決各種問(wèn)題
您能與自己的家庭談?wù)撟约旱碾y題
48. 標(biāo)題
  • 很多/很好
  • 多/好
  • 一般
  • 少/差
  • 很少/差
您和親友（如家人、親戚、朋友）平等交談的機(jī)會(huì)
您與親友（如家人、親戚、朋友）之間的關(guān)系
您從親友（如家人、親戚、朋友）那里得到的尊重
您與熟人（如同事、鄰居）之間的關(guān)系
您從熟人（如同事、鄰居）那里得到的尊重
您隨時(shí)和身邊親朋好友見(jiàn)面的機(jī)會(huì)
49.

自我效能評(píng)分（GSES）

  • 完全不正確
  • 有點(diǎn)正確
  • 基本正確
  • 完全正確
1)只要我盡力，我總是能夠有效解決問(wèn)題的。（自信心）
2)即使別人反對(duì)我，我仍有辦法取得我想要的事物和結(jié)果。（生活態(tài)度）
3)對(duì)我來(lái)說(shuō)，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的（自信心）
4)我自信能有效地應(yīng)對(duì)任何突如其來(lái)的事情（自信心）
5)以我的才智，我必定能夠應(yīng)付意料之外的情況（個(gè)人能力）
6)如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題（改變意愿）
7)我能冷靜地面對(duì)困難，因?yàn)槲倚刨?lài)自己處理問(wèn)題的能力（個(gè)人能力）
8)面對(duì)一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決辦法（個(gè)人能力）
9)有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法（改變意愿）
10)無(wú)論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如（生活態(tài)度）
50.

您對(duì)此次入院所患疾病的了解程度，包括腦梗死的疾病知識(shí)、危險(xiǎn)因素、康復(fù)鍛煉等：

  • 完全不了解
  • 部分了解
  • 完全了解
選擇
51.

此次患病對(duì)您的生活較之前改變大嗎？

  • 大
  • 一般
  • 幾乎沒(méi)有什么改變
單選
52.  
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
您能接受卒中對(duì)肢體、容貌的影響
說(shuō)話有些含糊不清讓您感到尷尬 
雖然該病給您造成不便，但生活依然充實(shí)
53.

領(lǐng)悟社會(huì)支持（PSSS）

  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍微同意
  • 十分同意
  • 極其同意
1.在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人（同事、親戚、領(lǐng)導(dǎo)）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁。
2.我能夠與有些人（同事、親戚、領(lǐng)導(dǎo)）共享快樂(lè)與憂傷。
3.我的家庭能夠切實(shí)具體的給我?guī)椭?/div>
4. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
5. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人（同事、親戚、領(lǐng)導(dǎo)）是安慰我的真正源泉。
6.我的朋友能真正幫助我。
7.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們。
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。
9.我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷。
10.在我的生活中有些人（同事、親戚、領(lǐng)導(dǎo)）關(guān)心著我的感情。
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。
12.我能與朋友們討論自己的難題。

請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況做出相應(yīng)的選擇。（SSRS）

54.

您有多少關(guān)系親密、可以支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)）

請(qǐng)選擇
55.

近一年來(lái)您：（只選一項(xiàng)）

請(qǐng)選擇
56.

您與鄰居：（只選一項(xiàng)）

請(qǐng)選擇
57.

您與同事：（只選一項(xiàng)）

請(qǐng)選擇
58.

從家庭成員得到的支持和照顧，在合適的欄內(nèi)打“√”

  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A夫妻（戀人）
B父母
C兒女
D兄弟姐妹
E其他成員（如嫂子）
59.

過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決問(wèn)題的幫助來(lái)源有

請(qǐng)選擇
60. 有哪些來(lái)源
61.

過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有

請(qǐng)選擇
62. 有哪些來(lái)源
63.

當(dāng)你遇到煩惱時(shí)的傾訴方式(只選一項(xiàng))

請(qǐng)選擇
64.

當(dāng)你遇到煩惱時(shí)的求助方式(只選一項(xiàng))

請(qǐng)選擇
65.

對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)，您(只選一項(xiàng))

請(qǐng)選擇

（佳格）指導(dǎo)語(yǔ):首先，請(qǐng)你告訴我在參與以下你認(rèn)為重要的活動(dòng)時(shí)遇到阻礙的次數(shù)有多頻密。請(qǐng)回想過(guò)去一年并告訴我下列項(xiàng)目是否每天、每星期、每個(gè)月、少于每月一次或從不對(duì)你構(gòu)成問(wèn)題。如果參與你認(rèn)為重要的項(xiàng)目遇到問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)回答你認(rèn)為問(wèn)題有多大。請(qǐng)您在最適合您情況的方框里畫(huà)“√”。

66.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
1a.在尋找合適的交通工具方面，你遇到問(wèn)題的次數(shù)有多頻繁?
67.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
1b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
68.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
2a.自然環(huán)境一氣溫、地理環(huán)境及氣候，對(duì)辦理你想做或需要做的事情，你遇到問(wèn)題的次數(shù)有多頻繁?
69.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
2b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
70.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
3a.你四周的其他方面一光線、躁音、人群等，對(duì)辦理你想做或需要做的事情，你遇到問(wèn)題的次數(shù)有多頻繁?
71.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
3b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
72.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
4a.你想要或需要的資料，并沒(méi)有以你能使用或理解的形式出現(xiàn)，這情況出現(xiàn)的次數(shù)有多頻繁?
73.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
4b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
74.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
5a.在尋找合適的保健服務(wù)及醫(yī)療護(hù)理方面，你遇到問(wèn)題的次數(shù)有多頻繁?
75.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
5b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
76.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
6a.當(dāng)你在家中需要?jiǎng)e人幫忙時(shí)，并不能輕易找到，這情況出現(xiàn)的次數(shù)有多頻繁?
77.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
6b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
78.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
7a.意人對(duì)你的態(tài)度，在家中構(gòu)成問(wèn)題的次數(shù)有多頻繁?
79.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
7b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
80.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
8a.你遇到偏見(jiàn)或歧視的次數(shù)有多頻繁?
81.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
8b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
82.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
9a.商界和機(jī)構(gòu)的政策及規(guī)則,對(duì)你構(gòu)成問(wèn)題的次數(shù)有多頻繁?
83.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
9b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
84.

 

  • 從不
  • 少于每月
  • 每月
  • 每周
  • 每天
10a.政府推行的項(xiàng)目及政策，對(duì)辦理你想做或需要做的事情，構(gòu)成困難的次數(shù)有多頻繁?
85.

 

  • 不適用
  • 大問(wèn)題
  • 小問(wèn)題
10b.若問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，這是一個(gè)大問(wèn)題或是小問(wèn)題?
86.  
  • 是
  • 否
您出院后是否會(huì)進(jìn)行家庭環(huán)境改造（如清除家中地面障礙物）
您所在社區(qū)是否有無(wú)障礙設(shè)施（如小區(qū)設(shè)有無(wú)障礙通道）

功能評(píng)估

87.

MoCA評(píng)分

各部分評(píng)分：

①視空間與執(zhí)行功能:___分；②命名:___分；

③記憶:不計(jì)分；④注意:___分；

⑤語(yǔ)言:___分；⑥抽象:___分；

⑦延遲回憶:___分；⑧定向:___分；

88.

受教育年限≤12年（高中及以下）

請(qǐng)選擇
89.

MMSE評(píng)分：

各部分評(píng)分：

①定向力:___分；②記憶力:___分；

③注意力和計(jì)算力:___分；

④回憶能力:___分；⑤語(yǔ)言能力:___分；

90.

NIHSS評(píng)分（入院時(shí)）：

各部分評(píng)分：

①意識(shí):___分；②凝視:___分；③視野:___分；

④面癱:___分；⑤上肢運(yùn)動(dòng):___分；⑥下肢運(yùn)動(dòng):___分；

⑦共濟(jì)失調(diào):___分；⑧感覺(jué):___分；⑨語(yǔ)言:___分；

⑩構(gòu)音障礙:___分；?忽視:___分；

91.

NIHSS評(píng)分（出院時(shí)）：

各部分評(píng)分：

①意識(shí):___分；②凝視:___分；③視野:___分；

④面癱:___分；⑤上肢運(yùn)動(dòng):___分；⑥下肢運(yùn)動(dòng):___分；

⑦共濟(jì)失調(diào):___分；⑧感覺(jué):___分；⑨語(yǔ)言:___分；

⑩構(gòu)音障礙:___分；?忽視:___分；

92.

Brunnstrom功能分期（只評(píng)患側(cè)）

上肢___期；手___期；下肢___期

93. GCS評(píng)分
94. 住院患者滿意度
  • 非常滿意/非常同意
  • 滿意/同意
  • 一般
  • 不滿意/不同意
  • 非常不滿意/非常不同意
1.我的隱私在就診治療檢查過(guò)程中得到了充分保護(hù)
2.我向醫(yī)院反映有關(guān)問(wèn)題的渠道暢通
3.我的手術(shù)如期安排
4.我的入院和出院手續(xù)辦理便捷
5.我認(rèn)為等待入院時(shí)長(zhǎng)可以接受
6.醫(yī)院內(nèi)引導(dǎo)標(biāo)識(shí)清晰明確
7.我對(duì)衛(wèi)生間清潔度滿意
8.我對(duì)病區(qū)提供洗手消毒液或洗手凝膠滿意
9.我對(duì)醫(yī)院的防滑防跌倒設(shè)施滿意
10.我認(rèn)為醫(yī)院飯菜可口
11.我住的病區(qū)安靜
12.我感受到了醫(yī)務(wù)人員給予我的尊重和安慰
13.我對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的用藥指導(dǎo)滿意
14.我對(duì)醫(yī)生的診療滿意
15.醫(yī)生重視我對(duì)治療方案的意見(jiàn)
16.醫(yī)生給我充分講解了不同診療方案的利弊
17.醫(yī)生耐心詢(xún)問(wèn)我的病情
18.我需要幫助時(shí)護(hù)士應(yīng)答及時(shí)
19.我對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿意
20.我對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的針對(duì)疼痛癥狀的處理如提供鎮(zhèn)痛藥物理療等滿意
21.我對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)我的焦慮抑郁不安等進(jìn)行的心理疏導(dǎo)滿意
22.我對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)我的飲食指導(dǎo)滿意
23.總體上我對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的健康生活方式指導(dǎo)滿意
24.總體上我對(duì)本次住院期間醫(yī)院提供的服務(wù)感到滿意
您對(duì)醫(yī)院的病房清潔度、食堂、停車(chē)場(chǎng)、安保人員等的滿意度如何？
您對(duì)科室服務(wù)如醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和護(hù)士的態(tài)度、響應(yīng)度、操作技術(shù)水平等滿意度如何？
您對(duì)門(mén)診藥房、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、病案科等服務(wù)人員的滿意度如何？
您對(duì)檢查科室工作人員、保護(hù)您隱私以及等待時(shí)長(zhǎng)的滿意度如何？
您對(duì)每日費(fèi)用清單的清晰易懂程度、費(fèi)用公開(kāi)舉措（查詢(xún)機(jī)、電子顯示屏等）、微信公眾號(hào)/自助機(jī)內(nèi)住院預(yù)繳、補(bǔ)繳費(fèi)用的方便性的滿意度如何?
您對(duì)醫(yī)院整體的滿意度如何？
95.

請(qǐng)您從0-10中選取一個(gè)數(shù)字來(lái)代表您對(duì)每個(gè)問(wèn)題此刻的感受。（出院準(zhǔn)備度）（出院前一天評(píng)價(jià)）

對(duì)于出院返家，您的身體狀況準(zhǔn)備得如何?
0
10
您感覺(jué)您今天的體力如何?
0
10
您感覺(jué)您今天的精力如何?
0
10
您今天出院時(shí)完成自我照顧(比如:衛(wèi)生、行走、進(jìn)食、上廁所等)如何?
0
10
您對(duì)出院返家后如何照顧自己了解多少?
0
10
出院返家后，您處理生活需求(比如：做家務(wù)、上銀行、看電影等)的能力如何?
0
10
出院返家后，您完成自我照顧(比如:衛(wèi)生、沐浴、上廁所、進(jìn)食等)的能力如何?
0
10
出院返家后，您完成醫(yī)療處置(比如:呼吸治療、康復(fù)鍛煉、按時(shí)按量服藥、外科切口護(hù)理等)的能力如何?
0
10
您回家后能獲得的情感支持有多少?
0
10
您回家后在個(gè)人護(hù)理方面能獲得幫助有多少?
0
10
您回家后在家務(wù)活動(dòng)方面(比如:打掃、做飯、購(gòu)物、衛(wèi)生、照顧小孩等)能夠獲得多少幫助?
0
10
您回家后在照顧醫(yī)療需求方面(治療、用藥)能夠獲得多少幫助?
0
10
96. mRs評(píng)分
入院時(shí)
出院時(shí)
97. 患者出院時(shí)GOSE評(píng)分
市民居住環(huán)境感知---中國(guó)人社區(qū)環(huán)境步行情況問(wèn)卷（NEW-CS）
我們想了解一些您對(duì)您家附近地區(qū) （包括您所住小區(qū)和步行10-15分鐘的地區(qū)）的直觀感受，請(qǐng)勾選出
最符合您和您附近地區(qū)的選項(xiàng) 。
98. 一、附近地區(qū)的住宅類(lèi)型
  • 沒(méi)有
  • 很少
  • 有些
  • 很多
  • 全部都是
您家附近別墅數(shù)量多嗎？
您家附近平房數(shù)量多嗎？
您家附近1-6層的居民樓數(shù)量多嗎？
您家附近7-11層的居民樓數(shù)量多嗎？
您家附近11層以上的居民樓數(shù)量多嗎？
99. 二、便民服務(wù)的便捷性
  • 非常不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
從您家步行到店鋪很方便。
在您家附近購(gòu)物時(shí)停車(chē)十分困難。
從您家步行到公共場(chǎng)所（例如，公園）很方便。
從您家步行至公交車(chē)站（公汽，地鐵）很方便。
您家附近的道路崎嶇不平，步行至附近區(qū)域很困難。
您家附近道路有很多步行障礙（例如：修路繞行，道路狹窄），往返各個(gè)地方十分困難。
100. 三、附近地區(qū)的道路狀況
  • 非常不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
您家附近的道路死胡同很少
您家附近路口間的距離很短（100米以?xún)?nèi)）
從您家出發(fā)有很多不同的路線可以往返各個(gè)地方（不需要每次選擇同樣的路線出行）
101. 四、步行道路狀況
  • 非常不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
您家附近大部分道路都有人行道
您家附近的人行道與機(jī)動(dòng)車(chē)道被停放的車(chē)輛分隔
您家附近的人行道與機(jī)動(dòng)車(chē)道被草坪/泥地分隔
您家附近道路晚上有充足的照明
您家附近人行道經(jīng)常被小商販或人為障礙（共享單車(chē)）隔斷
您家附近有斑馬線或行人輔助紅綠燈協(xié)助您過(guò)馬路
102. 五、附近地區(qū)自然人文環(huán)境
  • 非常不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
您家附近的街道旁有很多樹(shù)木
您家附近有很多人為景觀（例如：雕塑，壁畫(huà)，噴泉等）
您家附近有很多吸引人的自然景觀（例如，山水景）
您家附近有很多吸引人的建筑、住宅
您家附近空氣新鮮、干凈，令人感到舒暢
103. 六、交通狀況
  • 非常不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
您家附近的街道交通很擁堵，令人感到有困難不樂(lè)意去步行
您家附近大部分街道交通阻塞，車(chē)輛行駛緩慢（車(chē)速＜30Km/h）
在您家附近，大部分司機(jī)都在超速駕駛
104. 七、社會(huì)治安狀況
  • 非常不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
您家附近社會(huì)治安很差，犯罪率很高
白天在您家附近步行會(huì)感到不安全
夜間在您家附近步行會(huì)感到不安全
105.

八、居住地附近建筑多樣性

這是有關(guān)您要用多少時(shí)間從您的家步行到以下所列出的最接近您的商店或設(shè)施。每個(gè)商店或設(shè)施只用一個(gè)記號(hào)（√）表示您所需要的時(shí)間。

  • 1-5分鐘
  • 6-10分鐘
  • 11-15分鐘
  • 20-30分鐘
  • 30分鐘以上
  • 沒(méi)有或不知道
1.小賣(mài)部，水果店，超市，菜市場(chǎng)，蔬菜店等
2.洗衣店、干洗店
3.服裝店
4.郵局
5.圖書(shū)館
6.小學(xué)或其他學(xué)校
7.書(shū)店
8.快餐店
9.咖啡店或茶樓
10.銀行或信用社
11.餐廳，餐館，酒店（非快餐類(lèi)）
12.電影院
13.藥店、醫(yī)院
14.美容美發(fā)店
15.您工作或上班的地方
16.公交站或地鐵站
17.火車(chē)站或地鐵站
18.公園、廣場(chǎng)
19.社區(qū)活動(dòng)中心
20.健身中心或體育館
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