2024海珠區(qū)常見病監(jiān)測學(xué)校學(xué)生心理健康專項調(diào)查表（中小學(xué)）

為加強近視、肥胖、脊柱彎曲異常等學(xué)生常見病和影響因素監(jiān)測與干預(yù)工作，根據(jù)《廣東省疾病預(yù)防控制局 廣東省教育廳關(guān)于印發(fā)〈廣東省學(xué)生常見病和健康影響因素監(jiān)測與干預(yù)工作實施方案（2024年版）〉的通知》（粵疾控局疾控〔2024〕48號） 和《廣州市衛(wèi)生健康委員會 廣州市教育局關(guān)于印發(fā)2024年廣州市學(xué)生常見病和健康影響因素監(jiān)測與干預(yù)工作實施方案的通知》文件要求，結(jié)合海珠區(qū)學(xué)生常見病監(jiān)測與干預(yù)工作項目，了解海珠區(qū)學(xué)校近視防控措施的落實情況和學(xué)生心理健康現(xiàn)況。制定此調(diào)查問卷，請各學(xué)校配合安排抽樣班級的學(xué)生及時填寫問卷，感謝配合，祝生活愉快！
學(xué)校
請選擇
請選擇學(xué)校（校區(qū)）、年級和班別
請?zhí)顚憣W(xué)生ID（紙條最后6位數(shù)）
A02 您的性別：
A03 是否住校
A04 您的民族
請選擇
B01 班級座位定時調(diào)換嗎?
B02 課桌椅高度會根據(jù)你的身高進行調(diào)整嗎?
B03 在學(xué)校，你每天做幾次眼保健操?
B04 在課間休息時，你一般在哪里活動?
C01 在過去一周里，你平均每天放學(xué)后做作業(yè)/讀書寫字多長時間?
C02 在過去一周里，你參加英語、數(shù)學(xué)、寫作等文化類補習(xí)班共多長時間?
C03 你從幾歲開始參加課外學(xué)習(xí)班?
C04 你上小學(xué)前參加過哪類課外學(xué)習(xí)班?（可多選）
C05 為讓你有更多時間做作業(yè)或上補習(xí)班,家長會減少你運動的時間嗎?
C06 家長是否限制你看電視、玩電腦或電子游戲時間?
17. C06-1 每天不超過_________小時，_________分鐘。 
D01 你在讀寫時，胸口離桌子邊沿超過一拳?
D02 你在讀寫時，眼睛距離書本超過一尺（33厘米，約2個小號礦泉水瓶長）?
D03 你在讀寫時，手指距離筆尖一寸左右（3.3厘米）左右?
D04 老師是否提醒你注意讀寫姿勢?
D05 父母是否提醒你注意讀寫姿勢? 
E01 在過去一周里，你平均每天看多長時間電視（包括電視游戲如X-BOX）?
E02 在過去一周里，通常你每天用電腦的時間?
E03 在過去一周里，你平均每天使用移動電子設(shè)備（包括手機、掌上游戲機、平板電腦等）時間？
26. E03-1 平均每天______小時，___分鐘。

E04 在過去一周里，你平均每天看電視、使用電腦、手機、游戲機、以及看（玩）其他電子屏幕的時間?
28. E04-1 平均每天____小時，___分鐘；其中非學(xué)習(xí)目的的使用時間平均每天____小時，___分鐘。
F01 你在陽光直射下看書或電子屏幕嗎?
F02 你在天黑后看電子屏幕時關(guān)燈嗎?
F03 你會躺著或趴著看書或電子屏幕嗎?
F04 你在走路或乘車時看書或電子屏幕嗎?
F05 你天黑后在家讀書寫字用什么燈光?
F06 你在用電腦時，眼睛距離電腦顯示屏的距離超過66厘米（約3個普通礦泉水瓶長）嗎?
F07 你在看電視/玩電視游戲時，眼睛距離電視顯示屏的距離超過3米嗎?從不
F08 在近距離用眼時，多長時間休息一次眼睛（遠眺、閉目或戶外活動等）?
G01 過去一周里，你每天白天戶外活動時間是多少（可累計）?
38. G02 你平均每天的睡眠時間為?（包括午睡時間）
_________小時，___分鐘
39. G03 在過去一周，你每天在室內(nèi)靜坐的時間是多少?（包括上課時間）
_________ 小時，___分鐘
H01 你的父母是否近視?
H02 你過去一年內(nèi)做過幾次視力檢查?
H03 不戴眼鏡的情況下，你是否有一只或兩只眼睛的視力低于5.0?
H04 有醫(yī)生告訴你，你的眼睛有以下問題?（可多選）
H05 你曾為提高視力接受過下列哪些治療/矯正? （可多選）
H06 你平時配戴眼鏡/隱形眼鏡嗎?
H07 你在配制現(xiàn)在的眼鏡前，曾接受過以下哪些檢查?
H08 你在配制第一副眼鏡時，曾接受過以下哪些檢查?
I01.你平時背書包的習(xí)慣是?
I02.對你來說，書包的重量?
I03.你所在班級的座位是否每周進行左右輪轉(zhuǎn)?
I04.你認為自己的床墊（床）柔軟度如何?
I05.你的左右腳鞋底磨損情況?
I06.你鞋底內(nèi)外側(cè)磨損不同的情況
I07.平時對坐姿、站姿的自我要求是?
I08.過去1個月內(nèi)，你身體的以下部位出現(xiàn)過持續(xù)酸痛?
心理健康問卷部分
您好！感謝您參加本次問卷調(diào)查，請耐心繼續(xù)作答。中小學(xué)生正處于身心發(fā)展的重要時期，兒童青少年的心理健康關(guān)注度日漸增高，本次調(diào)的目的是為了解兒童青少年的心理健康。問卷包括三個部分，大約占用您5-10分鐘。本次的問卷調(diào)查匿名，問卷信息將會被嚴格保密，僅供兒童少年衛(wèi)生學(xué)科的學(xué)術(shù)研究，您的寶貴答案將給我們帶來幫助，感謝您的配合！
1.您是否為獨生子女?
2.您是否為以下情況:父母長期外出打工，您與其他家人一起生活。
3.主要負責(zé)照顧您的生活和教育的人是?
4.父親上大學(xué)或參加工作前的戶籍?（如果上大學(xué)后或工作前戶籍有變動，請選擇變動前的戶籍）
5.母親上大學(xué)或參加工作前的戶籍?
6.您的戶籍是?
7.您父親的受教育程度:
8.母親的受教育程度:
9.你家里有多少輛汽車或卡車?
10.你有自己的臥室嗎?
11.在過去的12個月(一年)里，你和家人旅行了多少次?
12.你們家有多少臺電腦?（筆記本電腦或臺式電腦）
13.你是否擁有自己的下列設(shè)備（可多選）?

14.你如何使用這些電子設(shè)備？

15.你主要使用上述設(shè)備來做什么?
16.您平均每天使用上述設(shè)備觀看短視頻的時長?
17.你與家長的主要矛盾或沖突原因是什么?
18.您認為對中小學(xué)生進行心理健康知識科普重要嗎?（重要性）
19.你認為你獲得的心理健康知識是否充足?
20.你獲得心理健康知識的主要渠道是?
21.你認為你的父母焦慮嗎?
22.你的家人輔導(dǎo)你的功課嗎?
23.你平均每天花多少時間完成作業(yè)（包括學(xué)校的作業(yè)和課外課程的作業(yè)）?
24.你是否有過不想上學(xué)的念頭?

25.你認為自己的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危?/p>

26.如果你遇到了心理困惑或者心理問題，你會如何處理?

27.請問你過去六個月是否有過以下行為？（可多選）

28-1.在過去一周，你有多頻繁地進行這些行為？

28-2.在過去一周，你在進行這些行為之前感到多強烈的沖動?
28-3.在過去一周，你在多大程度上能夠控制自己不進行這些行為?
28-4.這些行為對你的情緒或精神狀態(tài)有多大影響?（如焦慮、緊張、放松等）
28-5.每次進行這些行為后，你通常會感到什么?
28-6.這些行為對你的日常生活（如工作、社交、學(xué)習(xí)等）產(chǎn)生了多大的干擾?
28-7.你是否嘗試過停止這些行為？如果是，效果如何?
28-8.你在進行以上行為時是否意識到你正在做這些行為
28-9.醫(yī)生或者老師或者家長是否建議你停止以上行為
28-10.在過去一周，你經(jīng)常在什么時候會做這些行為?
29.我很滿意家人與我共度時光的方式:
30.我很滿意家人對我的情緒(喜、怒、哀、樂)表示關(guān)心和愛護的方式,:
31.當我希望從事新的生活或發(fā)展時,家人都能接受且給予支持:
32.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式:
33.當我遇到問題時,能從家人得到滿意的幫助:

第二部分

請閱讀以下各項，然后根據(jù)最近一個月符合您的實際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字 (1，2 ，3，4或5)。您的回答沒有對錯之分，所以請不要在以下任何一項上思考太多時間。


  • ①非常不同意
  • ②不同意
  • ③不同意也不反對
  • ④同意
  • ⑤非常同意
AMH1 焦慮癥患者常出現(xiàn)不明原因的擔(dān)心、過分緊張害怕
AMH2 抑郁癥患者會對大多數(shù)事物失去興趣與快樂
AMH3 如果我的親友患有精神心理疾病，我會覺得很恥辱*
AMH4 如果我的親友患有精神心理疾病，我會鼓勵他/她去尋求幫助
AMH5 我能控制自己的不良情緒和行為
AMH6 如果我的親友患有精神心理疾病，我不愿意幫他/她做什么*
AMH7 強迫癥患者常存在思維或行為的強迫反復(fù)（如反復(fù)洗手）
AMH8 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者會努力回避與創(chuàng)傷有關(guān)的情景和內(nèi)容
AMH9 我認為只有成年人才會得精神心理疾病*
AMH10 我能解決目前我所遇到的心理困擾
AMH11 心理咨詢是治療精神心理疾病的一種有效方法
AMH12 腦部外傷或病變可能導(dǎo)致精神心理疾病
AMH13 我認為精神心理疾病不會影響人的情感*
AMH14 多與他人交流有助于心理健康
AMH15 如果我的親友患有精神心理疾病，我會給予他/她幫助
AMH16 社交恐懼癥患者在與他人交流或集體活動時會變得極度緊張、焦慮
AMH17 如果我患有精神心理疾病，我會覺得很恥辱*
AMH18 如果我的親友患有精神心理疾病，我會傾聽而不去評判或批評
AMH19 我認為精神心理疾病患者通常來自于低收入家庭*
AMH20 遭受身心創(chuàng)傷（如情感、軀體虐待等）可能導(dǎo)致精神心理疾病
AMH21 診斷精神心理疾病的重要因素之一是其癥狀的持續(xù)時間
AMH22 均衡飲食有助于心理健康

第三部分

請閱讀以下各項，然后根據(jù)過去一周之內(nèi)符合您的實際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字 ( 0，1，2 或3) 。您的回答沒有對錯之分，所以請不要在以下任何一項上思考太多時間。

0 表示根本不符合我的情況；

1 表示在某種程度上或是某些時候與我的實際情況相符；

2 表示在很大程度上或是大部分情況下與我的實際情況相符；

3 表示與我的實際情況非常相符。

  • 0（根本不符合）
  • 1（某些時候符合）
  • 2（大部分時候符合）
  • 3（非常符合）
DA1) 我覺得很難讓自己安靜下來。
DA2) 我感到口干。
DA3) 我似乎不能積極樂觀起來。
DA4) 我感到過呼吸困難(例如：在沒有體力透支的情況下感到呼吸急促，喘不過氣來)。
DA5) 我感到很難主動去開始工作。
DA6) 我對于所處的環(huán)境(情況)易反應(yīng)過度。
DA7) 我曾有發(fā)抖的感覺(例如：手顫)。
DA8) 我覺得我在耗費很多精神。
DA9) 我會擔(dān)心一些可能讓自己恐慌或出丑的場合或情景。
DA10) 我感到我沒什么可期待的。
DA11) 我發(fā)現(xiàn)我變得容易激動。
DA12) 我感到很難放松自己。
DA13) 我感到傷心和郁悶。
DA14) 阻礙我正在進行工作的事我會無法容忍。
DA15) 我感到惶恐不安。
DA16) 我對任何事都提不起興趣。
DA17) 我覺得自己不怎么配做人。
DA18) 我感到我極容易因為小事而發(fā)火。
DA19) 即使沒有體力活動我也感覺到心跳(如：有心跳加速或心律不正常的感覺)。
DA20) 我無緣無故地感到害怕。
DA21) 我感到生活毫無意義。

第四部分（長處部分）

請根據(jù)你過去6個月內(nèi)的經(jīng)驗與事實，回答以下問題。請從題目右邊的 3 個選項：“不符合”“有點符合”“完全符合”的空格中，勾選出你覺得合適的答案，請不要遺漏任何一題，即使你對某些題目并不是十分確定。

  • 不符合
  • 有點符合
  • 完全符合
SDQ1 我嘗試對別人友善，我關(guān)心別人的感受
SDQ2 我不能安定，不能長時間保持安靜
SDQ3 我經(jīng)常頭痛、肚子痛或身體不舒服
SDQ4 我常與他人分享東西（食物、玩具、筆）
SDQ5 我覺得非常憤怒及常發(fā)脾氣
SDQ6 我經(jīng)常獨處，我通常自己玩耍
SDQ7 我通常按照吩咐做事
SDQ8 我經(jīng)常擔(dān)憂，心事重重
SDQ9 如果有人受傷、難過或不適，我都樂意幫忙
SDQ10 我經(jīng)常坐立不安或感到不耐煩
SDQ11 我有一個或幾個好朋友
SDQ12 我經(jīng)常與別人爭執(zhí)，我能夠使別人依我的想法行事
SDQ13 我經(jīng)常不快樂、心情沉重或流淚
SDQ14 一般來說，其他與我年紀相近的人都喜歡我
SDQ15 我容易分心，我覺得難以集中精神
SDQ16 我在新的環(huán)境中會感到緊張，我很容易失去自信
SDQ17 我會友善的對待比我小的孩子
SDQ18 我常被指責(zé)撒謊或不老實
SDQ19 其他小孩或青少年常作弄或欺負我
SDQ20 我常自愿幫助別人（家人、老師、同學(xué)）
SDQ21 我做事前會先想清楚
SDQ22 我會從家里、學(xué)校或別處拿取不屬于我的東西
SDQ23 我與大人相處比與同輩相處融洽
SDQ24 我心中有很多恐懼，我容易受到驚嚇
SDQ25 我總能把手頭上的事情辦妥，我的注意力良好

第四部分（困難部分）

SDQA.日常學(xué)習(xí)和生活中，你認為自己是否在以下這些方面存在有困難？勾選出你覺得合適的答案

  • 否
  • 是（有少許困難）
  • 是（有困難）
  • 是（有很大困難）
SDQA1 情緒方面
SDQA2 注意力方面
SDQA3 行為方面
SDQA4 和別人相處方面

SDQB.如（困難部分）上SDQA任意一題答是，請回答接下來的問題：

這些困難出現(xiàn)了多久？勾選出你覺得合適的答案

  • 少于1個月
  • 1~5個月
  • 6~11個月
  • 1年以上
SDQB1 情緒方面
SDQB2 注意力方面
SDQB3 行為方面
SDQB4 和別人相處方面

SDQC.對于這些困難是否存在著困擾，請勾選出你覺得合適的答案

  • 沒有
  • 輕微
  • 非常
SDQC1 這些困難是否困擾著你？
SDQC2 這些困難是否在日常家庭生活中對你造成干擾？
SDQC3 這些困難是否在日常與朋友的關(guān)系中對你造成干擾？
SDQC4 這些困難是否在日常上課學(xué)習(xí)中對你造成干擾？
SDQC5 這些困難是否在日常課外休閑活動中對你造成干擾？

第五部分

感謝您的配合，問卷到此結(jié)束。接下來請您完成繪人測驗。

指導(dǎo)語:

1、請在所給的紙上畫一個人。

2、注意:不要畫火柴人或者漫畫人，也不要照著圖畫或書報的人物畫。

3、請在下發(fā)的白紙用鉛筆作畫。

4、請在紙張背面寫上學(xué)校、班級、姓名、學(xué)生ID（紙條最后6位數(shù)）。

更多問卷 復(fù)制此問卷