美好行動—厭學停學青少年 重啟計劃 信息登記表

您好！我們是2024年度福田區(qū)社會建設專項資金支持的‘美好行動—厭學停學青少年重啟計劃’項目組。為了更有效地幫助您的孩子解決厭學停學問題，并精準地為家庭提供定制化支持與賦能，我們需要詳細了解孩子當前的狀況。請您放心地填寫以下問卷，我們承諾將嚴格遵守專業(yè)心理咨詢的保密原則，確保您的所有信息得到妥善保護。我們的目標是通過全面評估，為孩子量身定制干預方案，助力他們走出困境，重拾對學習的熱愛與信心。

詳情咨詢，可聯(lián)系0755-82329949。
1. 孩子姓名：
2. 孩子性別：
3. 孩子的年齡段：
4. 您的孩子目前處于哪個教育階段？
5. 孩子小學年級
6. 孩子初中年級
7. 孩子高中
8. 家長姓名
9. 家長聯(lián)系方式
10. 您的家庭常住地址屬于哪個街道
11. 父母雙方目前從事的職業(yè)：
12. 針對孩子出現(xiàn)的厭學、停學情況，您采取過哪些措施或努力？
13. 孩子是否有疾病診斷報告
14. 孩子是否有以下的軀體化癥狀
15. 孩子是否有以下行為
16. 孩子是否有以下厭學的早期行為
17. 您認為孩子厭學停學跟哪些因素有關，主要有哪些
18. 孩子是否已有厭學停學的行為
19. 孩子已有厭學停學的行為時長（持續(xù)離校時間）
20. 家庭曾經(jīng)/近期遭遇了哪些事件
21. 孩子心理咨詢意愿
22. 家長心理咨詢意愿
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