初25屆2班學生家庭情況調(diào)查表

1. 學生姓名

2. 性別

3. 學生身份證號

4. 特異體質(zhì)情況(既往病史：心臟病、精神病史、肺結(jié)核、癲癇、抑郁、智力殘疾、聽力殘疾或其他殘疾等)

5. 父親姓名

6. 父親聯(lián)系電話

7. 父親戶籍所在地(填至門牌號)

8. 父親現(xiàn)居住地(填至門牌號)

9. 父親工作單位及職務

10. 母親姓名

11. 母親聯(lián)系電話

12. 母親戶籍所在地(填至門牌號)

13. 母親現(xiàn)居住地(填至門牌號)

14. 母親工作單位及職務

15. 是否獨生子女

是否

16. 是否留守兒童

否(父母都在本地工作)是(父親長期外地工作)是(母親長期外地工作)是(父母均長期外地工作)

17. 家庭情況

單親(與父親生活)單親(與母親生活)低保建檔立卡無以上情況

18. 孩子生活主要負責人

父親母親祖父母其他

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