廣西醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療服務(wù)利用問(wèn)卷調(diào)查表（正式卷）

親愛(ài)的受訪者：

您好！我們是廣西醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院的師生調(diào)研團(tuán)隊(duì)，正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療服務(wù)利用行為的研究，您的回答將為我們提供寶貴的信息，幫助我們更好地改善老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)使用情況。本問(wèn)卷采用匿名形式，結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，我們承諾將按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》相關(guān)條款對(duì)您的所有資料嚴(yán)格保密且不會(huì)對(duì)外泄露。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，問(wèn)卷大約需要20分鐘完成。您的參與是完全自愿的，您有權(quán)在任何時(shí)候退出填寫。

感謝您的參與和支持！

廣西醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療服務(wù)利用研究課題組

                         2024年10月10日

1. （邏輯判斷）您入住現(xiàn)在這個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有多長(zhǎng)時(shí)間？
2.

BA1、您的年齡

3.

BA2、您的性別

4.

BB1、您的文化程度

5.

BB2、您的婚姻狀況

6.

BB2-1、現(xiàn)在是否有伴侶共同生活

7.

BB3、您退休（或60歲以前）的職業(yè)

8.

BB4、您退休（或60歲以前）的居住地

9.

BB5、您的子女?dāng)?shù)量（包括收養(yǎng)、領(lǐng)養(yǎng)）

10.

BB6、您的社會(huì)支持

  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
BB6-1、在您遇到問(wèn)題時(shí)有些人（如領(lǐng)導(dǎo)、同事、鄰居）會(huì)出現(xiàn)在您的身旁
BB6-2、您能夠與有些人（如領(lǐng)導(dǎo)、同事、鄰居）共享快樂(lè)與優(yōu)傷
BB6-5、當(dāng)您有困難時(shí)，有些人（如領(lǐng)導(dǎo)、同事、鄰居）是安慰您的真正源泉
BB6-10、在您的生活中有某些人（如領(lǐng)導(dǎo)、同事、鄰居）關(guān)心著您的感情
BB6-3、您的家庭能夠切實(shí)具體地給您幫助
BB6-4、在需要時(shí)您能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
BB6-8、您能與自己的家庭談?wù)撃碾y題
BB6-11、您的家庭愿意幫您做出各種決定
BB6-6、您的朋友們能真正的幫助您
BB6-7、在發(fā)生困難時(shí)您可以依靠您的朋友們
BB6-9、您的朋友們能與您分享快樂(lè)與優(yōu)傷
BB6-12、能與朋友們討論自己的難題
11.

BC1、您和您的直系親屬是否同時(shí)患有遺傳性疾病

12.

BC2、您的家族是否有常見(jiàn)病

13. BD1、您的健康信念
  • 不同意
  • 不太同意
  • 不確定
  • 比較同意
  • 同意
BD1-1、有良好的人際關(guān)系可以促進(jìn)健康
BD1-2、有良好的生活或工作環(huán)境可以促進(jìn)健康
BD1-3、家人或朋友會(huì)對(duì)自身健康管理起監(jiān)督作用
BD1-4、家人或朋友會(huì)對(duì)自身健康管理起榜樣作用
BD1-5、接種疫苗是預(yù)防一些傳染病較經(jīng)濟(jì)、有效的措施
BD1-6、合理使用保健藥品或保健器材，在一定程度上可以改善體質(zhì)和緩解病情
BD1-7、聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員建議是保持健康的途徑之一
BD1-8、飲食、運(yùn)動(dòng)、心態(tài)等是影響健康的重要因素
BD1-9、少吸煙多運(yùn)動(dòng)平衡膳食可減少心腦血管病的發(fā)生
14.

BE1、您的個(gè)人月均收入

15.

BE2、您是否參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

16.

BE3、您是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)

17.

BE4、您是否參加商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)

18.

BE5、您是否參加商業(yè)健康保險(xiǎn)

19.

BF1、您的健康體檢（包括機(jī)構(gòu)內(nèi)和機(jī)構(gòu)外）頻率多少次/年？

20.

BF2、通常，您到醫(yī)院的時(shí)間。（不管用什么交通工具）

21.

BG1、您的自我健康評(píng)估

22.

BG2、您是否經(jīng)常因?yàn)樘弁炊y受

23.

BH1、您患有幾種醫(yī)生診斷的慢性病

24.

BH2、過(guò)去一年，您有沒(méi)有摔倒過(guò)

25.

BH3、您的日常生活能力：

  • 0
  • 5
  • 10
  • 15
BH3-2、洗澡（5分）
BH3-3、修飾（5分）
BH3-1、進(jìn)食（10分）
BH3-4、穿衣（10分）
BH3-5、大便控制（10分）
BH3-6、小便控制（10分）
BH3-7、如廁（10分）
BH3-10、上下樓梯（10分）
BH3-8、床椅轉(zhuǎn)移（15分）
BH3-9、平地行走（15分）
26.

CA1、您的個(gè)人飲食習(xí)慣

  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
CA1-1、一日三餐規(guī)律
CA1-2、飲食清淡
CA1-3、科學(xué)分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃飽，晚吃少）
CA1-4、每天注重不同種類食物的營(yíng)養(yǎng)搭配（達(dá)15種以上，包括蔥/姜/蒜/肉/蔬菜）
CA1-5、每天至少喝1200ml左右的清水（約6杯）
27.

CA2、過(guò)去一個(gè)月，您的體育鍛煉情況

28.

CA3、過(guò)去一個(gè)月，您的線下社交情況

29.

CA4、過(guò)去一個(gè)月，您上網(wǎng)聊天、看新聞、看視頻、玩游戲、理財(cái)?shù)鹊那闆r

30.

CA5、您現(xiàn)在是否仍然吸煙

31.

CA6、過(guò)去一個(gè)月，您的飲酒情況

32.

CA7、過(guò)去一年，您遵醫(yī)囑用藥情況

33.

CA8、過(guò)去一年，您的睡眠質(zhì)量

34.

CA9、您主動(dòng)關(guān)注自己的身體健康嗎？

35.

CA10、您主動(dòng)關(guān)注自己的心理健康嗎？

36.

CA11、“自己是健康的第一責(zé)任人”，您同意這句話嗎？

37.

CB1、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前后，您配合醫(yī)生接受治療的變化情況是

38.

CB2、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前后，您認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度變化情況是

39. CB3、過(guò)去一個(gè)月，您患病接受醫(yī)生診治的次數(shù)是多少次？
40. CB4、過(guò)去一個(gè)月，您患病但未接受醫(yī)生診治的次數(shù)是多少次？
41. CB5、過(guò)去一年，您患病住院的次數(shù)是多少次？
42.

CB6、過(guò)去一年，您患病需住院而未住院的次數(shù)是多少次？

43.

DA1、普通疾病，您更傾向于中醫(yī)還是西醫(yī)治療？

44.

DA2、在接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)后，您的自我健康評(píng)估變化是

45.

DB1、過(guò)去一年，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)您的健康評(píng)估變化是

46.

DB2、您對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)

47.

DC1、您對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)滿意度

48.

DC2、您對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總體滿意度

49.

DD1、“您對(duì)現(xiàn)在的生活感到滿意”，您是否同意這句話？

50.

DD2、如果再讓您選擇一次，您仍然愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。您是否同意這個(gè)觀點(diǎn)？

51.

DD3、您是否有孤單感

52.

DD4、您是否有焦慮感

53. 調(diào)研者姓名
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