術(shù)后一年疼痛問卷

為了更好地支持您的恢復(fù)，我們特別設(shè)計(jì)了一份術(shù)后一年情況調(diào)查。您的參與和反饋將直接指導(dǎo)我們?yōu)槟可矶ㄖ浦委煼桨?，確保您得到最精準(zhǔn)的醫(yī)療支持。 ——————西安市紅會醫(yī)院膝關(guān)節(jié)科

1. 您在術(shù)后一年有無意外情況發(fā)生

術(shù)后各階段復(fù)查恢復(fù)良好診斷為關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷為假體無菌性松動診斷術(shù)后深靜脈血栓形成診斷為手術(shù)失敗，進(jìn)行翻修術(shù)其他情況請手動輸入

2. 患者的姓名

3. 患者的性別

女男

4. 您的年齡

5. 您的身高（cm）

6. 您的體重（kg）

7. 您的手術(shù)日期大概為（大概日期，精確到年月，例如2023.1）

8. 您術(shù)前開始腿疼時間有多久了（精確到年/月/天）:例如3.5年，6個月，20天。）

9. 您的文化水平

小學(xué)及以下初中或小中專高中大學(xué)及以上

10. 您的居住情況

自己居住與老伴居住與子女居住其他情況請輸入

11. 哪側(cè)的膝關(guān)節(jié)術(shù)后時間滿一年了

左側(cè)右側(cè)兩側(cè)都滿一年了

12. 此時此刻，填寫問卷的時候您感覺到的疼痛程度是多少:（0表示沒有疼痛，10是最嚴(yán)重的疼痛，0-10請選擇一個數(shù)字）

沒有疼痛(0)

疼痛無法忍受(10)

13. 過去一個月時間（4周）您最疼的一次疼痛發(fā)作，疼痛程度是多少:（0是沒有疼痛，10是最嚴(yán)重的疼痛，0-10請選擇一個數(shù)字）

沒有疼痛(0)

疼痛無法忍受(10)

14. 過去一個月時間（4周）您感覺到的平均疼痛程度是多少:（0是沒有疼痛，10是最嚴(yán)重的疼痛，0-10請選擇一個數(shù)字）

沒有疼痛(0)

疼痛無法忍受(10)

15. 四個中選擇一個最能描述您疼痛歷程的選項(xiàng)圖片

持續(xù)疼痛，偶爾輕微波動持續(xù)疼痛，偶爾疼痛發(fā)作疼痛發(fā)作后，完全消失緩解疼痛發(fā)作后，只能部分緩解

16. 請根據(jù)圖片位置，選出您相應(yīng)的有疼痛的部位

請根據(jù)圖片選出您疼痛的位置（后面的題需要記得這個疼痛部位）左膝前方左膝后方左膝內(nèi)側(cè)左膝外側(cè)右膝前方右膝后方右膝內(nèi)側(cè)右膝外側(cè)

17. 疼痛發(fā)作時是否向身體其他部位放射？（例如沿著大腿小腿，向上向下抽著疼）

有無

18. 如果有放射痛，請選出方向

沿著大腿前面向上或向下沿著大腿后面向上或向下沿著小腿前面向上或向下沿著小腿后面向下向上或向下

19. 在標(biāo)記疼痛的部位是否有灼燒痛（如過敏樣的刺痛感？）