早泄患者評(píng)估調(diào)查問卷

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1、IELT(陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間):
您自插入陰道至射精的時(shí)間為__秒
2、PEDT(早泄診斷工具量表)
(1).延遲射精對(duì)您來說有多大困難?
(2).是否在您希望射精(主觀)前就射精了?
(3).您是否受到很小的性刺激就會(huì)導(dǎo)致射精?
(4).您是否對(duì)自己過早射精的狀況感到失望?
(5).您是否擔(dān)心您的射精時(shí)間會(huì)讓配偶感到不滿?
3、PEP(早泄簡(jiǎn)表):在過去一個(gè)月內(nèi)的情況
(1).您對(duì)射精的控制
(2).您對(duì)性生活的滿意度
(3).射精的時(shí)機(jī)對(duì)您造成的困擾
(4).射精的時(shí)機(jī)對(duì)您與性伴侶之間的關(guān)系的影響
4、CIPE-5(中國早泄評(píng)估量表)
(1).您自插入陰道至射精的時(shí)間
(2).您能延長(zhǎng)性交時(shí)間嗎?
(3). 您的性生活滿意度如何?
(4). 您性伴侶的滿意度如何?
(5).您在性生活中是否感到焦慮、沮喪、緊張?
5、IIEF-5(勃起功能評(píng)估量表:評(píng)估您的勃起功能,盡量排除早泄帶來的影響)
(1).對(duì)陰莖勃起及維持勃起有多少信心:
(2).受到性刺激后,有多少次陰莖能堅(jiān)挺地進(jìn)入陰道:
(3).性交時(shí),有多少次能在進(jìn)入陰道后維持陰莖勃起:
(4).性交時(shí),保持勃起至性交完畢有多大困難:
(5).嘗試性交時(shí)是否感到滿足:
6、9項(xiàng)患者健康問卷(PHQ-9)
測(cè)評(píng)指導(dǎo):根據(jù)最近兩個(gè)星期以內(nèi)你的實(shí)際感受,選擇一個(gè)與你的情況最符合的答案。請(qǐng)不要有所顧忌,應(yīng)該根據(jù)自己的真實(shí)體驗(yàn)和實(shí)際情況來回答,不要花費(fèi)太多時(shí)間去思考,應(yīng)順其自然,根據(jù)第一印象做出判斷。
標(biāo)題
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 一半以上天數(shù)
  • 幾乎每天
(1)、做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
(2)、感到心情低落,沮喪或絕望
(3)、入睡困難,睡不安穩(wěn)或睡眠過多
(4)、感覺疲倦或沒有活力
(5)、食欲不振或吃太多
(6)、覺得自己很糟或覺得自己很失敗,或讓自己或家人失望
(7)、對(duì)事物專注有困難,例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
(8)、動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺?或正好相反,煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常
(9)、有不如死掉或用某種方式害自己的念頭
7、廣泛性焦慮量表(GAD)
測(cè)評(píng)指導(dǎo):根據(jù)最近兩個(gè)星期以內(nèi)你的實(shí)際感受,選擇一個(gè)與你的情況最符合的答案。請(qǐng)不要有所顧忌,應(yīng)該根據(jù)自己的真實(shí)體驗(yàn)和實(shí)際情況來回答,不要花費(fèi)太多時(shí)間去思考,應(yīng)順其自然,根據(jù)第一印象做出判斷。
標(biāo)題
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
(1)、感覺緊張,焦慮或急切
(2)、不能夠停止或控制擔(dān)憂
(3)、對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
(4)、很難放松下來
(5)、由于不安而無法靜坐
(6)、變得容易煩惱或急躁
(7)、感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
8、CGIC(臨床綜合印象變化):
請(qǐng)描述你的早泄問題與針刺開始前相比時(shí)
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