早泄患者評(píng)估調(diào)查問卷

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婚姻狀況：

是否未婚存在穩(wěn)定性伴侶

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體重（Kg):

1、IELT（陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間）：

您自插入陰道至射精的時(shí)間為__秒

2、PEDT（早泄診斷工具量表）

（1）.延遲射精對(duì)您來說有多大困難？

沒有困難有些困難中等困難很困難極其困難

（2）.是否在您希望射精（主觀）前就射精了？

幾乎或完全沒有（0%）少數(shù)時(shí)候（25%）有時(shí)候（50%）大多數(shù)時(shí)（75%）幾乎總是或全是（100%）

（3）.您是否受到很小的性刺激就會(huì)導(dǎo)致射精？

幾乎或完全沒有（0%）少數(shù)時(shí)候（25%）有時(shí)候（50%）大多數(shù)時(shí)（75%）幾乎總是或全是（100%）

（4）.您是否對(duì)自己過早射精的狀況感到失望？

一點(diǎn)也不很少中等非常極其

（5）.您是否擔(dān)心您的射精時(shí)間會(huì)讓配偶感到不滿？

一點(diǎn)也不很少中等非常極其

3、PEP（早泄簡(jiǎn)表）：在過去一個(gè)月內(nèi)的情況

（1）.您對(duì)射精的控制

很差差一般好很好

（2）.您對(duì)性生活的滿意度

很差差一般好很好

（3）.射精的時(shí)機(jī)對(duì)您造成的困擾

完全沒有有一點(diǎn)中等相當(dāng)多非常多

（4）.射精的時(shí)機(jī)對(duì)您與性伴侶之間的關(guān)系的影響

完全沒有有一點(diǎn)中等相當(dāng)多非常多

4、CIPE-5（中國早泄評(píng)估量表）

（1）.您自插入陰道至射精的時(shí)間

1)太短（小于30秒）2)很短（小于1分鐘）3)短（小于2分鐘）4)有點(diǎn)短（小于3分鐘）5)不短（大于3分鐘）6)4-5分鐘7)6-10分鐘8)11-20分鐘9)21-30分鐘10)30-45分鐘

（2）.您能延長(zhǎng)性交時(shí)間嗎?

非常困難經(jīng)常有困難有困難偶爾有困難不困難

（3）. 您的性生活滿意度如何？

非常不滿意經(jīng)常不滿意一般經(jīng)常滿意很滿意

（4）. 您性伴侶的滿意度如何？

非常不滿意經(jīng)常不滿意一般經(jīng)常滿意很滿意

（5）.您在性生活中是否感到焦慮、沮喪、緊張？

總是經(jīng)常一半時(shí)間偶爾從不或幾乎不

5、IIEF-5（勃起功能評(píng)估量表：評(píng)估您的勃起功能，盡量排除早泄帶來的影響）

（1）.對(duì)陰莖勃起及維持勃起有多少信心：

很低低中等高很高

（2）.受到性刺激后，有多少次陰莖能堅(jiān)挺地進(jìn)入陰道：

幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)候大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次

（3）.性交時(shí)，有多少次能在進(jìn)入陰道后維持陰莖勃起：

幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)候大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次

（4）.性交時(shí)，保持勃起至性交完畢有多大困難：

非常困難很困難有困難有點(diǎn)困難不困難

（5）.嘗試性交時(shí)是否感到滿足：

幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)候大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次

6、9項(xiàng)患者健康問卷（PHQ-9）
測(cè)評(píng)指導(dǎo)：根據(jù)最近兩個(gè)星期以內(nèi)你的實(shí)際感受，選擇一個(gè)與你的情況最符合的答案。請(qǐng)不要有所顧忌，應(yīng)該根據(jù)自己的真實(shí)體驗(yàn)和實(shí)際情況來回答，不要花費(fèi)太多時(shí)間去思考，應(yīng)順其自然，根據(jù)第一印象做出判斷。

標(biāo)題

完全不會(huì)
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天

（1）、做事時(shí)提不起勁或沒有興趣

（2）、感到心情低落，沮喪或絕望

（3）、入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過多

（4）、感覺疲倦或沒有活力

（5）、食欲不振或吃太多

（6）、覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望

（7）、對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)

（8）、動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反，煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常

（9）、有不如死掉或用某種方式害自己的念頭

7、廣泛性焦慮量表（GAD）
測(cè)評(píng)指導(dǎo)：根據(jù)最近兩個(gè)星期以內(nèi)你的實(shí)際感受，選擇一個(gè)與你的情況最符合的答案。請(qǐng)不要有所顧忌，應(yīng)該根據(jù)自己的真實(shí)體驗(yàn)和實(shí)際情況來回答，不要花費(fèi)太多時(shí)間去思考，應(yīng)順其自然，根據(jù)第一印象做出判斷。

標(biāo)題

完全不會(huì)
好幾天
超過一周
幾乎每天

（1）、感覺緊張，焦慮或急切

（2）、不能夠停止或控制擔(dān)憂

（3）、對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多

（4）、很難放松下來

（5）、由于不安而無法靜坐

（6）、變得容易煩惱或急躁

（7）、感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕

8、CGIC(臨床綜合印象變化):
請(qǐng)描述你的早泄問題與針刺開始前相比時(shí)

差得多更差稍差無變化稍好更好好得多

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