堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷(KCCQ評(píng)分)
以下問題是關(guān)于您所患心衰及心衰如何影響您的生活。請(qǐng)閱讀及完成如下問題,問題不存在對(duì)與錯(cuò)。選擇最適合您的答案。
1. 基本信息
姓名:
性別:
年齡:
住院號(hào):
2. 心衰以不同方式對(duì)不同人造成影響。有些患者可能主要感覺為呼吸困難,而其它患者主要感覺為乏力。請(qǐng)指出在最近2 周中,心衰(例如呼吸困難或乏力)對(duì)您進(jìn)行下列活動(dòng)的限制程度:
極端受限
很大程度受限
中度受限
輕度受限
不受限
因其它原因受限或沒有進(jìn)行此活動(dòng)(可具體填寫原因)
自己穿衣
淋浴或盆浴
在平地行走100米
整理庭院、干家務(wù)或搬運(yùn)雜物
爬一層樓梯,中間沒有停頓
匆忙行走或慢跑(似乎趕車)
3. 與2周前相比,您心力衰竭的癥狀(呼吸困難、乏力或踝部腫脹)改變了嗎?目前,我的心衰癥狀是:
大幅惡化
輕度惡化
沒有改變
輕度好轉(zhuǎn)
大幅好轉(zhuǎn)
過去2周沒有出現(xiàn)癥狀
請(qǐng)選擇
4. 在過去2周,您有多少次早晨起床時(shí)足部、踝部或下肢腫脹?
每天早上
每周3次或更多次,但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
在過去兩周中,從未發(fā)生
請(qǐng)選擇
5. 在過去2周,您出現(xiàn)的足部、踝部或下肢腫脹對(duì)您的困擾程度如何?
極端困擾
很大程度困擾
中度困擾
輕度困擾
不困擾
沒有出現(xiàn)水腫
請(qǐng)選擇
6. 在過去2周,平均來(lái)說,您有多少次因乏力沒有做您想做的事情?
全部時(shí)間
每天數(shù)次
至少每天一次
每周大于等于3次,但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
過去2周沒有出現(xiàn)
7. 在過去2周,您出現(xiàn)的乏力對(duì)您的困擾程度如何?
極端困擾
很大程度困擾
中度困擾
輕度困擾
不困擾
沒有出現(xiàn)乏力
8. 在過去2周,平均來(lái)說,您有多少次因呼吸困難沒有做您想做的事情?
全部時(shí)間
每天數(shù)次
至少每天一次
每周大于等于3次,但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
過去2周沒有出現(xiàn)
9. 在過去2周,您出現(xiàn)的呼吸困難對(duì)您的困擾程度如何?
極端困擾
很大程度困擾
中度困擾
輕度困擾
不困擾
沒有出現(xiàn)呼吸困難
10. 在過去2周,平均來(lái)說,您有多少次因出現(xiàn)呼吸困難而被迫坐在椅子上睡覺或睡覺時(shí)至少墊3個(gè)枕頭以抬高頭部?
每天晚上
每周大于等于3次,但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
過去2周沒有出現(xiàn)
11. 多種因素可以引起心力衰竭癥狀惡化。如果您心力衰竭癥狀惡化,您在多大程度上確信您知道做什么或聯(lián)系誰(shuí)?
根本不確信
不是非常確信
稍微確信
基本上確信
完全確信
12. 您了解做什么能夠防止您的心力衰竭癥狀惡化嗎?(例如,控制體重、低鹽飲食等)?
根本不了解
不是非常了解
稍微了解
基本上了解
完全了解
13. 在過去2周,您的心力衰竭對(duì)您享受生活的限制程度如何?
極端限制我享受生活
很大程度限制我享受生活
中度限制我享受生活
輕度限制我享受生活
不限制我享受生活
14. 如果您的心力衰竭使您的余生生活狀況與現(xiàn)在一樣,您認(rèn)為怎樣?
根本不滿意
基本上不滿意
稍微滿意
基本上滿意
完全滿意
15. 在過去的兩周中,多久發(fā)生一次因?yàn)樾乃ナ鼓杏X沮喪或情緒低落?
全部時(shí)間
大部分時(shí)間
偶爾
幾乎不
從不
16. 您的心力衰竭對(duì)您的生活方式有多大程度的影響?請(qǐng)指明最近2周心力衰竭對(duì)您進(jìn)行下列活動(dòng)的限制程度。
嚴(yán)重受限
很大程度受限
中度受限
輕度受限
不受限
因其它原因受限或沒有進(jìn)行此活動(dòng)
愛好,文娛活動(dòng)
工作或做家務(wù)雜事
探訪家人或朋友
親密或性關(guān)系
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