堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷（KCCQ評(píng)分）

以下問題是關(guān)于您所患心衰及心衰如何影響您的生活。請(qǐng)閱讀及完成如下問題，問題不存在對(duì)與錯(cuò)。選擇最適合您的答案。
1. 基本信息
姓名:
性別:
年齡:
住院號(hào):
2. 心衰以不同方式對(duì)不同人造成影響。有些患者可能主要感覺為呼吸困難，而其它患者主要感覺為乏力。請(qǐng)指出在最近2 周中，心衰（例如呼吸困難或乏力）對(duì)您進(jìn)行下列活動(dòng)的限制程度：
  • 極端受限
  • 很大程度受限
  • 中度受限
  • 輕度受限
  • 不受限
  • 因其它原因受限或沒有進(jìn)行此活動(dòng)（可具體填寫原因）
自己穿衣
淋浴或盆浴
在平地行走100米
整理庭院、干家務(wù)或搬運(yùn)雜物
爬一層樓梯，中間沒有停頓
匆忙行走或慢跑（似乎趕車）
3. 與2周前相比，您心力衰竭的癥狀（呼吸困難、乏力或踝部腫脹）改變了嗎？目前，我的心衰癥狀是：
  • 大幅惡化
  • 輕度惡化
  • 沒有改變
  • 輕度好轉(zhuǎn)
  • 大幅好轉(zhuǎn)
  • 過去2周沒有出現(xiàn)癥狀
請(qǐng)選擇
4. 在過去2周，您有多少次早晨起床時(shí)足部、踝部或下肢腫脹？
  • 每天早上
  • 每周3次或更多次，但不是每天
  • 每周1-2次
  • 每周少于1次
  • 在過去兩周中，從未發(fā)生
請(qǐng)選擇
5. 在過去2周，您出現(xiàn)的足部、踝部或下肢腫脹對(duì)您的困擾程度如何？
  • 極端困擾
  • 很大程度困擾
  • 中度困擾
  • 輕度困擾
  • 不困擾
  • 沒有出現(xiàn)水腫
請(qǐng)選擇
6. 在過去2周，平均來(lái)說，您有多少次因乏力沒有做您想做的事情？
7. 在過去2周，您出現(xiàn)的乏力對(duì)您的困擾程度如何？
8. 在過去2周，平均來(lái)說，您有多少次因呼吸困難沒有做您想做的事情？
9. 在過去2周，您出現(xiàn)的呼吸困難對(duì)您的困擾程度如何？
10. 在過去2周，平均來(lái)說，您有多少次因出現(xiàn)呼吸困難而被迫坐在椅子上睡覺或睡覺時(shí)至少墊3個(gè)枕頭以抬高頭部？
11. 多種因素可以引起心力衰竭癥狀惡化。如果您心力衰竭癥狀惡化，您在多大程度上確信您知道做什么或聯(lián)系誰(shuí)？
12. 您了解做什么能夠防止您的心力衰竭癥狀惡化嗎？（例如，控制體重、低鹽飲食等）？
13. 在過去2周，您的心力衰竭對(duì)您享受生活的限制程度如何？
14. 如果您的心力衰竭使您的余生生活狀況與現(xiàn)在一樣，您認(rèn)為怎樣？
15. 在過去的兩周中，多久發(fā)生一次因?yàn)樾乃ナ鼓杏X沮喪或情緒低落？
16. 您的心力衰竭對(duì)您的生活方式有多大程度的影響？請(qǐng)指明最近2周心力衰竭對(duì)您進(jìn)行下列活動(dòng)的限制程度。
  • 嚴(yán)重受限
  • 很大程度受限
  • 中度受限
  • 輕度受限
  • 不受限
  • 因其它原因受限或沒有進(jìn)行此活動(dòng)
愛好，文娛活動(dòng)
工作或做家務(wù)雜事
探訪家人或朋友
親密或性關(guān)系
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