克羅恩肛瘺的隨訪問(wèn)卷

1. 姓名：
2. 你的性別
3. 你的年齡
4. 肛門(mén)分泌物
5. 肛門(mén)疼痛和活動(dòng)
6. 肛門(mén)病變對(duì)性生活的影響
7. 肛周表現(xiàn)
8. 肛門(mén)硬解
9.

肛門(mén)功能評(píng)價(jià)(以下情況出現(xiàn)的頻率:0=從不，1=很少，2=有時(shí)，3=經(jīng)常，4=總是)

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
漏固體糞便
漏液體糞便
漏氣體
使用衛(wèi)生墊
生活方式改變
在過(guò)去的6-8周里，回想一下你的生活是否因?yàn)楦丿浂l(fā)生改變。請(qǐng)回答下面的問(wèn)題，但不要用太多的時(shí)間去糾結(jié)某個(gè)選項(xiàng)，你的第一個(gè)印象分將會(huì)是最準(zhǔn)確的答案。

A部分是關(guān)于瘺管的癥狀，

如果你有多條瘺管，請(qǐng)告訴我們目前最嚴(yán)重的一條瘺管的癥狀，并選出反映事實(shí)的選項(xiàng)。
10. A部分
  • 0-從不
  • 1-偶爾
  • 2-每周數(shù)次
  • 3-每日一次
  • 4-每日幾次
1.肛門(mén)會(huì)因?yàn)轲艄芏械絼×姨弁磫?
2.肛門(mén)會(huì)因?yàn)榀浌芏械诫[隱作痛嗎?
3.瘺管有沒(méi)有分泌物?
4.痿管周?chē)钠つw會(huì)因?yàn)榉置谖锒皇娣?
5.瘺管的存在會(huì)影響到久坐、久站、甚至是行走嗎?
B部分是關(guān)于瘺管的治療藥物、手術(shù)方式。對(duì)個(gè)人目前克羅恩病及肛瘺的治療方案，包括治療的藥物、手術(shù)的方式，選出你的觀點(diǎn)并表達(dá)你的看法。
11. B部分
  • 0-強(qiáng)烈反對(duì)
  • 1-反對(duì)
  • 2-不確定
  • 3-贊同
  • 4-非常贊同
  • 未使用藥物/手術(shù)/引流 請(qǐng)選這里
6.治療該病的內(nèi)科藥物所帶來(lái)的副作用使我擔(dān)憂。
7.術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理、局部外觀、愈后疤痕會(huì)使我困擾。
8.術(shù)后放置的引流線/引流管/皮筋使我感到疼痛不適、甚至是煩躁。
12. 目前關(guān)于現(xiàn)有的癥狀和/或治療的效果，還有什么想告訴我們的，請(qǐng)表述(如果沒(méi)有可以直接跳過(guò)):
C部分是關(guān)于瘺管對(duì)生活的影響因?yàn)榀浌艿拇嬖冢谶^(guò)去的6-8周中改變了你曾經(jīng)的生活習(xí)慣和方式，根據(jù)下面問(wèn)題選出能夠代表你態(tài)度的選項(xiàng)。
13. C部分
  • 0-強(qiáng)烈反對(duì)
  • 1-反對(duì)
  • 2-不確定
  • 3-贊同
  • 4-強(qiáng)烈贊同
10.影響休息，甚至是睡眠質(zhì)量。
11.避免與他人有過(guò)多的接觸(比如擁抱、坐在一起等等)。
12.影響性活動(dòng)。
13.影響社交活動(dòng)(如會(huì)見(jiàn)朋友、參加聚會(huì)等等)。
14.影響運(yùn)動(dòng)(如游泳、騎車(chē)、跑步等等)。
15.影響交通方式的選擇（如開(kāi)車(chē)、坐火車(chē)、飛機(jī)等）
16.因患有克羅恩病且有肛瘺而感到尷尬，甚至是難堪。
17.擔(dān)心因?yàn)榛加锌肆_恩病和肛痿而受到他人異樣的目光。
18.工作崗位和/或?qū)W習(xí)成績(jī)因此受到影響。
19.考慮到醫(yī)療費(fèi)用所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)的壓力。
20.在外面擔(dān)心找不到衛(wèi)生間。
21.因?yàn)榀浌艿拇嬖谥蝗ジ蓛舻母糸g和/或擁有清潔設(shè)施的衛(wèi)生間。
22.外出時(shí)要帶上濕紙巾方便清潔以及新的內(nèi)褲備用。
23.瘺管的分泌物會(huì)污染內(nèi)褲。
24.擔(dān)心瘺管分泌物的氣味會(huì)被周?chē)娜寺劦健?/div>
25.因?yàn)樵摬《械浇箲]、沮喪、消沉，甚至是絕望。
26.擔(dān)心瘺管會(huì)一直不愈合。
27.害怕有一天會(huì)因?yàn)榀浌芫貌婚]合而喪失肛門(mén)功能，最終需要造口解決。
28.害怕目前臨時(shí)性的造口會(huì)因?yàn)榀浌艿拈L(zhǎng)期存在而變?yōu)橛谰眯缘脑炜凇?/div>
14. 請(qǐng)問(wèn)當(dāng)前是否有臨時(shí)性的造口:
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