兒童口腔健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的家長朋友:

      您好!首先感謝您回答這份問卷。我們的主要目的是想調(diào)查了解兒童的口腔衛(wèi)生行為及影響因素,從而更針對性地研究提高兒童口腔健康水平的方法和措施。

     這份問卷可以由悉知家庭和孩子情況的家長或其他成年人填寫,請您認(rèn)真閱讀問卷,根據(jù)您和孩子的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的選項(xiàng)或者在空格處填寫文字。完成本次問卷將耽誤您10分鐘左右。

    本次問卷嚴(yán)格保護(hù)參與者的隱私,調(diào)查的內(nèi)容僅用于分析研究,十分感謝您的合作!

您孩子就讀的學(xué)校是?
您孩子所在的年級是?
您孩子所在的班級是?
您孩子的姓名是?

您的孩子平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何?

  • 少于每天1次
  • 每天1次
  • 每天≥2次
(1)新鮮水果
(2)可樂/雪碧/果汁等甜飲料
(3)加糖的牛奶/酸奶/豆?jié){等
(4)餅干/蛋糕/面包等甜點(diǎn)心
(5)含糖口香糖/糖果/巧克力
您孩子每天刷牙的次數(shù)?
您孩子每次刷牙的時(shí)長是?
您孩子刷牙時(shí)使用含氟牙膏嗎?
您孩子有使用牙線的習(xí)慣嗎?
您孩子睡前刷牙后吃甜點(diǎn)或喝甜飲料嗎?
您孩子最近一年有沒有牙疼或其他口腔不適(如咀嚼不適、牙齦紅腫等)?
您孩子最近一年有沒有看過牙醫(yī)?
您孩子上一次看牙的主要原因是什么?
您孩子父親的學(xué)歷是?
您孩子母親的學(xué)歷是?

您家庭的人均(包括老人和孩子)月收入是:

您是否同意下列說法?

  • 同意
  • 不同意
  • 不清楚
(1)牙齒的好壞是天生的,和自己的保護(hù)關(guān)系不大
(2)口腔健康對自己的生活很重要
(3)保護(hù)孩子“六齡牙”很重要
(4)乳牙壞了不用治療
(5)窩溝封閉能預(yù)防兒童齲齒
(6)每天刷牙兩次能夠保護(hù)牙齒
您的口腔保健知識是通過以下哪些途徑獲得的?
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