連城縣朋口中心小學(xué)學(xué)生心理健康基本情況摸排表
為關(guān)心關(guān)愛孩子心理健康狀況,助力孩子健康成長,請家長積極參與調(diào)查。
1. 孩子姓名:
2. 所在班級
3. 孩子的性別:
男
女
4. 家庭結(jié)構(gòu)
雙親
單親
5. 家族是否有人發(fā)生過自殺、自殘或患有心理疾病或精神疾?。?/legend>
是
否
6. 如果有,發(fā)生過以下何種行為:
自殺
自殘
心理疾病
精神疾病
7. 是否獨(dú)生子女:
是
否
8. 母親文化程度:
高中以下文化
高中或中專
本科或大專
碩士研究生
博士研究生
9. 父親文化程度
高中以下文化
高中或中專
本科或大專
碩士研究生
博士研究生
10. 主要撫養(yǎng)人:
父母
祖父母
其他
11. 每天使用手機(jī)時長(平均每天)
10分鐘以內(nèi)
30分鐘
1-2小時
2小時以上
12. 睡眠時長(平均每天)
8小時以內(nèi)
8-9小時
10小時以上
7小時以內(nèi)
13. 親子是否矛盾
是
否
14. 什么矛盾?
15. 焦慮(是/否)
是
否
16. 恐懼(是/否)
是
否
17. 基礎(chǔ)病(是/否)
是
否
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