關(guān)于失智癥老人自我保護(hù)意識(shí)的調(diào)查問卷
性別:
男
女
年齡:
60歲-69歲
70歲-79歲
80歲-89歲
90歲以上
職業(yè):
教師
醫(yī)生
護(hù)士
務(wù)農(nóng)
其他
教育程度:
小學(xué)及以下
中學(xué)
大專及以上
婚姻狀況:
已婚
未婚
離異
喪偶
您是否有以下癥狀?(多選)
記憶力減退
語言能力下降
定向力障礙
判斷力下降
情緒波動(dòng)大
其他(請(qǐng)說明)
當(dāng)您遇到突發(fā)情況(如火災(zāi)、地震等)時(shí),您是否知道如何求助?
是
否
您是否知道緊急聯(lián)系電話(如110、120等)?
是
否
當(dāng)您感到身體不適時(shí),是否會(huì)主動(dòng)告訴家人或?qū)で髱椭?/legend>
總是
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從未
您是否有固定的親友或鄰居定期探訪?
是
否
您是否參與社區(qū)活動(dòng)或團(tuán)體?
是
否
有時(shí)
您是否了解如何預(yù)防跌倒?
是
否
您是否經(jīng)常忘記重要的事情或者約會(huì)?
是
否
您是否在熟悉的地方迷路過?
是
否
您是否接受關(guān)于自我保護(hù)技能的培訓(xùn)?
是
否
您認(rèn)為自己在日常生活中最大的困難是什么?
您希望得到哪些幫助或支持?
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