飛飛翔調(diào)查問卷

親愛的家人們：

        您好！為了更好地了解家人們的自身便秘狀況，我們需要請您幫忙完成這份問卷，問卷結(jié)果除學(xué)術(shù)研究外不做其他用追。請您認真閱讀下面的每一個問題，在最合適的答案下打“/”，您的回答沒有對錯之分，每一個問題都需要作出回答，每個問題只能選擇一個答案。

飛飛翔調(diào)查研究中心

2024.11.1

一、基本信息

1. 性別
2. 年齡

二、既往史

3. 依據(jù)自身實際情況選擇既往病史
4. 現(xiàn)服用該疾病或者其他藥物
三、現(xiàn)病史
5. 依據(jù)改良的“布里斯托”法針對大便形狀作出以下分類:
四、伴隨癥狀
6. 排便困難:
7. 便后乏力:是否在排便后感到身體沉重，四肢無力，缺乏精神，說話無力。
8. 汗出氣短:在排便過程中或之后，是否會出現(xiàn)出汗、呼吸困難或呼吸急促的現(xiàn)象。
9. 脘腹脹滿:是否自覺感到腹部脹滿，消化不良。
10. 舌淡齒痕:是否自覺感到舌質(zhì)淡，舌邊有齒痕。
11. 腹中冷痛:是否自覺感到腹部冷痛。
12. 腰膝酸冷:是否自覺感到腰部和膝蓋感到酸冷。
13. 四肢不溫:是否會出現(xiàn)怕冷，手腳心感覺不溫暖。
14. 小便清長:是否會出現(xiàn)小便清長的癥狀。
15. 舌淡苔白:是否自覺感到舌質(zhì)偏淡，舌苔白色。
16. 口干少津:是否自覺感到口干舌燥，缺乏唾液。
17. 潮熱盜汗:是否出現(xiàn)夜間出汗，白天感到身體發(fā)熱。
18. 五心煩熱:是否常感覺手心、腳心及胸口感到發(fā)熱。
19. 心煩少眠:是否會出現(xiàn)心煩意亂、難以入睡的現(xiàn)象。
20. 舌紅少苔:是否自覺感到舌質(zhì)偏紅，舌苔少或無苔。
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