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慢性胃炎個(gè)案教育評(píng)估樣表
床號(hào)
姓名
您的性別：
男
女
年齡
入院日期
電話
職業(yè)
評(píng)價(jià)（個(gè)人文化程度）
良好
一般
差
家庭支持系統(tǒng)
良好
一般
差
喜愛吃的食物
辛辣
油炸
糯食
腌制品
甜食
隔夜菜
冰冷的食物
酒精
濃茶、咖啡
您的飲食是否規(guī)律
非常規(guī)律
比較規(guī)律
不太規(guī)律
完全不規(guī)律
您每日的水量大約是多少
少于500ml
500-1000ml
1000-2000ml
2000ml以上
身體狀況及病情評(píng)估
健康狀況
健康
一般
不健康
身體評(píng)估
身高
0
200
體重
0
200
您經(jīng)常出現(xiàn)哪些癥狀
上腹部疼痛或不適
飽脹感
噯氣
反酸
惡心或嘔吐
食欲不振
體重減輕
初診慢性胃炎的時(shí)間
9.您首次出現(xiàn)慢性胃炎相關(guān)癥狀是在何時(shí)?
一年內(nèi)
1-3年
3-5年
5年以上
是否有家族史
是
否
實(shí)驗(yàn)室檢查
胃鏡及胃黏膜活組織檢查
幽門螺桿菌檢測(cè)
胃液分析
血清學(xué)檢查
心理評(píng)估
憤怒生氣
不了解慢性胃炎恐懼害怕
心煩擔(dān)憂
沒信心面對(duì)
積極接受治療
作為慢性胃炎患者，在別人問起您時(shí)，您是否承認(rèn)
是
否
是否戒煙限酒
是
否
是否愿意和醫(yī)護(hù)人員合作，共同管理疾病
愿意
不一定
不愿意
慢性胃炎和飲食習(xí)慣聯(lián)系密切嗎
密切
一般
不密切
您是否愿意采取自我管理措施來改善癥狀
是
否
您認(rèn)為哪些因素可能導(dǎo)致了您的胃炎
飲食不當(dāng)
工作壓力大
飲食不規(guī)律
暴飲暴食
遺傳因素
幽門螺旋桿菌感染
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