031宜春市宜陽學(xué)校\n學(xué)生視力情況調(diào)查表(家長用)

知情同意書
1.
研究目的
我們在此邀請您參與一項調(diào)查研究。在您決定參加這項研究之前,請務(wù)必確認(rèn)進行此項研究的目的以及它將涉及的事項。請仔細(xì)閱讀以下信息, 如有不清楚的信息或是需要更多的信息請詢問研究人員。
本研究的目的是對無粉LED燈對學(xué)生視力的影響進行評價,為即將在全省開展的無粉LED燈技術(shù)推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

研究過程
這項研究將以在線調(diào)查的形式進行。在調(diào)查中,您將需要填寫一些您孩子的基本信息。然后,您需要回答一些關(guān)于視力健康方面的問題。整個調(diào)查大約需要2-3分鐘才能完成。

研究風(fēng)險
完成此調(diào)查沒有任何已知風(fēng)險。您可以拒絕回答一些或所有的問題。如果您愿意,您可以隨時終止您的問卷填寫。

參與調(diào)查的益處
您將了解視力健康方面的知識。您的答案可以幫助研究人員客觀評估無粉LED燈對視力的影響提供重要依據(jù),從而惠及別的孩子。

調(diào)查保密性
您對此問卷的回答將作保密處理。請不要在問卷中透露您的任何身份信息。

聯(lián)系方式
如果您對本研究有疑問,或者您因參與本研究而遇到不利影響,都可以聯(lián)系研究人員,如果您對作為研究參與者的權(quán)利有疑問,請聯(lián)系研究者高蔚18397813817。

自愿參與
您自愿參加這項研究。您是否參加這項研究將由您決定。如果您決定參加此研究,將被要求簽署知情同意書。在簽署同意書后,您仍然可以隨時無理由退出,退出這項研究不會影響你與研究人員的關(guān)系。

知情同意書
我閱讀并知曉所提供的信息,并有機會提出疑問。我自愿參與調(diào)查,且可以隨時無理由退出。
如您同意并認(rèn)可以上內(nèi)容,請點擊下面「同意」按鈕,開始回答題目內(nèi)容。如您不同意或不認(rèn)可以上內(nèi)容,請點擊下面「不同意」按鈕,中斷本次問卷調(diào)研項目。
基本信息
2. 請輸入您孩子的姓名
3. 請輸入您孩子的出生日期
4. 請選擇您孩子現(xiàn)在就讀的年級
請選擇
5. 請?zhí)顚懩⒆蝇F(xiàn)在所在的班級(例三年級1班,填1即可)
6. 請選擇您孩子的民族
請選擇
7. 請選擇您孩子的性別
學(xué)生的課外用眼情況
8. 在過去一周里,您孩子的課外用眼情況
  • 不到1小時
  • 1-2(不含2)小時
  • 2-3(不含3)小時
  • 3小時及以上
  • 不知道
平均每天放學(xué)后做作業(yè)/讀書寫字的時間
參加英語、數(shù)學(xué)、寫作等文化類補習(xí)班,總共多少時間
9. 您的孩子從幾歲開始參加課外學(xué)習(xí)班?
10. 您的孩子上小學(xué)前參加過哪類課外學(xué)習(xí)班?(可多選) 
11. 為讓您的孩子有更多時間做作業(yè)或上補習(xí)班,您會減少他運動的時間嗎? 
12.

您是否限制孩子看電視、玩電腦或電子游戲時間?

健康狀況
13.

您的孩子是否存在健康問題?(如哮喘、糖尿病等)

維生素攝入情況
14.

您的孩子日常是否服用維生素A、葉黃素等保護視力的保健品?

近視情況
15. 您和您的配偶是否近視?
16. 您的孩子過去一年內(nèi)做過幾次視力檢查? 
17. 曾有醫(yī)生告訴你,您的孩子眼睛有以下問題么?(可多選)
18. 您的孩子是否檢查出任何一只裸眼視力低于5.0? 
19. 您的孩子曾為提高視力接受過下列哪些治療/矯正?
20. 您的孩子平時佩戴眼鏡/隱形眼鏡嗎?
21. 您的孩子現(xiàn)在的眼鏡配制前,接受過以下哪些檢查?
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