2024年鐵門(mén)關(guān)市含麻類(lèi)疫苗接種摸底
此次調(diào)查以了解師市7-18歲學(xué)生含麻類(lèi)疫苗接種情況為目的，為后續(xù)查漏補(bǔ)種工作奠定基礎(chǔ)，請(qǐng)各位學(xué)生及家長(zhǎng)重視此項(xiàng)工作。
1.學(xué)校
華山二中
華山國(guó)際高中
鐵門(mén)關(guān)市第一中學(xué)
29團(tuán)孔雀中學(xué)
2.年級(jí)
3.班級(jí)
4.姓名:*
5.您的性別:
男
女
6.您的年齡:
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
7.出生日期（xxxx.xx.xx）:*
8.身份證號(hào):*
9.父母姓名（一方即可）:*
10.父母身份證號(hào):*
11.父母手機(jī)號(hào)碼（上一題填寫(xiě)人員）:*
12.第一劑含麻類(lèi)疫苗（麻疹疫苗、麻風(fēng)疫苗、麻腮風(fēng)疫苗）接種時(shí)間（未接種填無(wú)）
13.請(qǐng)上傳第一劑圖片
選擇文件
14.第二劑含麻類(lèi)疫苗接種時(shí)間（未接種填無(wú)）
15.請(qǐng)上傳第二劑圖片:
選擇文件
16.如查不到相關(guān)記錄請(qǐng)說(shuō)明情況
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