擴(kuò)心病個(gè)案教育評(píng)估表

1. 床號(hào)：
2. 姓名：
3. 性別：
4. 年齡：
5. 身高：
6. 體重：
7. 入院日期：
8. 電話：
9. 職業(yè)：
10. 學(xué)歷：
11. 受教育程度：
12. 家庭支持系統(tǒng)：
13. 飲食習(xí)慣：
14. 您是否經(jīng)常食用高脂、高鹽或高糖食物？
15. 您的每日膳食中是否包含大量水果或蔬菜？
16. 吸煙情況：
17. 飲酒情況：
18. 您每周參加運(yùn)動(dòng)的次數(shù)是多少？
19. 您通常每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng)度是多少？
20. 您更傾向于哪種類型的運(yùn)動(dòng)？
21. 您是否生活在高海拔地區(qū)或有特殊工作環(huán)境？
22. 是否曾經(jīng)感染過(guò)心肌炎？
23. 是否患有自身免疫性疾病（如紅斑狼瘡等）
24. 是否患有內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂卓骸⑻悄虿。?/legend>
25. 工作或生活環(huán)境是否經(jīng)常接觸到化學(xué)物質(zhì)、有毒物質(zhì)或放射性物質(zhì)？
26. 家族中是否有人患有擴(kuò)心?。?/legend>
27. 您是否有以下癥狀：
28. 初次診斷時(shí)間：
29. 最近一次心臟超聲射血分?jǐn)?shù)為：
30. 心功能分級(jí)情況：
31. 目前治療情況：
32. 您是否經(jīng)常感到心理緊張或壓力大？
33. 當(dāng)您得知你患有擴(kuò)心病時(shí)：
34. 您是否有睡眠不足或睡眠質(zhì)量差的問(wèn)題？
35. 您是否有長(zhǎng)期忽視醫(yī)生的建議和治療？
36. 您大約多久去醫(yī)院檢查一次：
37. 您是否了解擴(kuò)心病相關(guān)知識(shí)：
38. 您認(rèn)為哪些因素可能影響您患擴(kuò)心病的風(fēng)險(xiǎn)？
39. 是否有家庭或朋友提供照顧和支持？
40. 是否需要額外的社會(huì)支持或資源？
41. 您是否愿意參與擴(kuò)心病相關(guān)的研究或健康項(xiàng)目？
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