心律失常個案教育評估表

1. 床號：
2. 姓名：
3. 性別：
4. 年齡：
5. 身高：
6. 體重：
7. 入院日期：
8. 電話：
9. 職業(yè)：
10. 學(xué)歷：
11. 受教育程度：
12. 家庭支持系統(tǒng)：
13. 飲食習(xí)慣：
14. 您是否經(jīng)常食用高脂、高鹽或高糖食物？
15. 您的每日膳食中是否包含大量水果或蔬菜？
16. 您是否經(jīng)常飲用咖啡或含咖啡因的飲料？
17. 請說明頻率和量：
18. 吸煙情況：
19. 飲酒情況：
20. 您每周參加運動的次數(shù)是多少？
21. 您通常每次運動的時間長度是多少？
22. 您更傾向于哪種類型的運動？
23. 您的家族中是否有心律失常的患者？
24. 您是否有以下癥狀：
25. 您心律失常類型：
26. 您是否做過心律失常相關(guān)手術(shù)
27. 您是否患有以下疾?。?/legend>
28. 您是否經(jīng)常感到心理緊張或壓力大？
29. 您是否有睡眠不足或睡眠質(zhì)量差的問題？
30. 您是否有長期忽視醫(yī)生的建議和治療？
31. 您大約多久去醫(yī)院檢查一次：
32. 您是否了解心律失常相關(guān)知識：
33. 您認為哪些因素與心率失常發(fā)病最相關(guān)？
34. 您是否愿意參與相關(guān)心律失常預(yù)防與教育項目？
更多問卷 復(fù)制此問卷