糖尿病一日門(mén)診依從性調(diào)查表
1. 姓名:
2. 年齡:
3. 聯(lián)系電話:
4. 產(chǎn)檢醫(yī)生:
5. 接受過(guò)指定的宣教課和培訓(xùn)
根本做不到
偶爾做到
經(jīng)常做到
6. 是否按營(yíng)養(yǎng)門(mén)診個(gè)體化制定的能量標(biāo)準(zhǔn)和食譜進(jìn)餐
根本做不到
偶爾做到
經(jīng)常能做到
7. 是否按營(yíng)養(yǎng)處方上食物交換份方法來(lái)準(zhǔn)確定量調(diào)配食物
根本做不到
偶爾做到
經(jīng)常做到
8. 是否按每日6餐(少食多餐)定量進(jìn)餐
根本做不到
偶爾做到
經(jīng)常做到
9. 是否堅(jiān)持飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
根本做不到
偶爾做到
經(jīng)常做到
10. 是否按時(shí)產(chǎn)檢且產(chǎn)檢時(shí)上報(bào)反饋血糖監(jiān)測(cè)情況
根本做不到
偶爾做到
經(jīng)常做到
11. 是否按孕前體重指數(shù)控制體重增長(zhǎng)
根本做不到
偶爾做到
經(jīng)常做到
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