患者互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務使用需求和意愿調查問卷[復制]

尊敬的先生/女士：
       您好！首先非常感謝您參與本次問卷調查！本次調查采取匿名的形式，收集的資料只用于科研統(tǒng)計分析并嚴格保密，您所有的信息均不會透漏給任何機構和個人，請放心填寫。您的回答對我們的研究非常重要，您選擇的答案沒有對錯之分，請您根據(jù)自己的情況和實際想法獨立填寫。衷心感謝您在百忙中對我們工作的支持與合作!
       互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務是指實體醫(yī)療機構通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺派出本機構執(zhí)業(yè)護士為患者提供居家護理的一種服務模式，目前此種模式的具體應用有“金牌護士”、“醫(yī)護到家”等APP。本問卷的主要目的是調查患者互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務使用需求、意愿及影響因素，為互聯(lián)網(wǎng)+居家護理模式的構建和應用提供參考依據(jù)。本調查問卷包括五個部分，分別為: A：一般資料; B：患者互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務使用意愿及影響因素；C：患者互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務使用需求；D：智能手機的使用情況；E：日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）。請根據(jù)您的實際情況進行選擇或在“     ”上填寫相應內容。
      衷心感謝您對本研究的支持與配合!
A：一般資料
1. 您的性別
2. 您的出生年月
3. 您的婚姻狀況
4. 您的文化程度
5. 您曾從事的職業(yè)
6. 過去一年，您的家庭人均月收入（包括退休金、實物收入和租房收入等）
7. 您所患疾病數(shù)目
8. 您的主要疾病診斷有哪些
9. 您認為您今天的健康狀況如何
10. 您近一年的就醫(yī)情況
看門診次數(shù)
看急診次數(shù)
住院次數(shù)
有醫(yī)生診斷需要住院，而未能住院次數(shù)
11. 您外出進行就醫(yī)時，往返大概需要幾個小時
12. 您外出進行就醫(yī)時需要他人陪同嗎？
13. 您的醫(yī)療支付方式
14. 過去一年，您的月平均醫(yī)療費用占支出比例
15. 除您本人外，同您一起常住的還有哪些人？
16. 您的居家照顧者有哪些
17. 您是否接受過居家護理服務?
18. 您接受的居家護理服務是由誰提供的？
19. 您了解互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務嗎?
20. 您通過哪些渠道了解到互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務?
B：互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務使用意愿及影響因素
21. 我認為使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務將提升我的生活質量
22. 我認為使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務能減少醫(yī)療費用
23. 我認為使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務能縮短就醫(yī)時間
24. 總之，我認為使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務對管理我的健康有優(yōu)勢
25. 我認為學習使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)，對我來說很容易
26. 我可以很輕松的精通互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)的使用
27. 我可以通過互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)去做我想做的事情
28. 總之，我認為互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)是比較容易使用的
29. 我認為使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務方便快捷
30. 我認為使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務能夠讓我心情愉悅
31. 我認為使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務是個明智的選擇
32. 總的來說，我對互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務的評價是肯定的
33. 我的家人的態(tài)度，會影響我使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
34. 我的朋友的態(tài)度，會影響我使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
35. 我的領導的態(tài)度，會影響我使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
36. 我的同事的態(tài)度，會影響我使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
37. 我認為訂購互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)中的何種服務是我自己能夠控制的
38. 我能自己決定是否使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
39. 我有足夠的資金使我能夠使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
40. 我對自己學會在互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)上瀏覽查找信息有信心
41. 我對自己學會在互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)上進行線上交流咨詢有信心
42. 我對自己學會在互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)上訂購所需服務有信心
43. 我擔心使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務會損害我的人身安全
44. 我擔心使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務會泄露我的個人信息
45. 我擔心使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務會導致我的財產損失
46. 我擔心使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)時，網(wǎng)絡不穩(wěn)定，導致購買服務失敗
47. 我認為互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)提供的用戶信息是真實的
48. 我認為互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)有可靠的安全技術，可以讓我放心使用
49. 我認為互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)會提供可靠的售后保障
50. 我認為互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)能夠提供準確的護理服務
51. 我認為互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)能夠提供可靠的護理服務
52. 我認為互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)能夠提供安全的護理服務
53. 總的來說，我信任互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)
54. 我期待使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)
55. 使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)讓我感到擔心
56. 學習互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)的使用讓我覺得恐懼
57. 當我想到可能會因操作失誤而導致嚴重后果時，我會感到害怕
58. 我愿意現(xiàn)在使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
59. 我愿意將來使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
60. 我愿意學習使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務系統(tǒng)
61. 我愿意鼓勵身邊的人使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務
C：互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務使用需求
62. 您需要互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務平臺為您提供哪些教育指導類服務?
63. 您需要互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務平臺為您提供哪些一般治療性護理類服務？
64. 您需要互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務平臺為您提供哪些輔助監(jiān)測類服務？
65. 您需要互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務平臺為您提供哪些特殊治療護理類服務？
66. 如果使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務，您希望由誰來為您提供服務?
67. 如果使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務，您認為使用以下哪種互聯(lián)網(wǎng)平臺比較好？
68. 如果使用互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務，您愿意為上門服務的護士報銷多大比例的路費？
69. 您最多愿意為一次上門護理操作支付多少護士人工費（不包括耗材費及路費）
70. 您最多愿意為一次上門健康評估與指導服務支付多少護士人工費（不包括耗材費及路費）
D：智能手機的使用情況

71. 您使用智能手機的經(jīng)歷如何?
72. 您每天使用智能手機幾個小時
73. 您每天收發(fā)幾條短信(微信)?
74. 您是否會通過智能手機瀏覽或查詢醫(yī)療健康信息？
E：日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）
75. 吃飯
76. 修飾
77. 洗澡
78. 上廁所
79. 穿衣
80. 大便
81. 小便
82. 移動
83. 活動（步行）
84. 上樓梯
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