病人治療/.檢查前健康評估問卷

病人治療/檢查前健康評估問卷（李湘琪制）
2. 1.姓名:_________ 職業(yè):_________
2.年齡范圍:
3.性別:
4.聯(lián)系方式:
二、健康狀況
5.您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?（請簡要描述）
6.您是否患有以下慢性疾病?
7.您是否有過敏史?
8.若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應情況:
9.您是否正在服用任何藥物?
10.如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量:
三、生活習慣
11.您是否經(jīng)常進行體育鍛煉?
12.您是否有吸煙、飲酒習慣?
四、治療/檢查準備
13.您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的?
五、心理狀況
14.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務?
六、其他
15.您所在的省市區(qū):
16.您對我們的調(diào)研方式的滿意程度:
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