云南某三甲醫(yī)院孕婦孕期身體活動現(xiàn)狀

尊敬的女士：

       您好！我們現(xiàn)正進行“云南某三甲醫(yī)院孕婦孕期身體活動現(xiàn)狀及影響因素分析”的研究，旨在了解您的孕期身體活動現(xiàn)狀及其影響因素，以便為今后臨床實施針對性、個性化的孕期身體活動指導提供參考。

       特邀您填寫調(diào)查問卷一份，主要調(diào)查您的一般資料、身體活動狀況及可能的影響因素狀況，完成問卷大概需要5-10分鐘。本研究的參與完全自愿，您可以根據(jù)個人情況決定是否參與該項研究并向研究者提出您關(guān)心的問題，且有關(guān)您的個人信息我們將嚴格保密，請放心填寫，感謝您的支持與幫助！

一、一般資料調(diào)查
1.您的年齡: 歲
2.家庭居住地:
3.文化程度:
4.家庭人均月收入:
5.您的孕周: 周
6.

6.此次是您第___次懷孕，第___次分娩

7.您現(xiàn)在有無妊娠合并癥：

二、妊娠期體力活動問卷

請回顧一下過去一周內(nèi)您所從事的體力活動的情況，包括家務活動、外出交通活動、娛樂鍛煉和日常工作活動。

家務活動
1.準備飯菜（烹調(diào)、布置飯桌、刷碗）
2.您坐著給其他孩子穿衣、洗澡、喂飯
3.您站著給其他孩子穿衣、洗澡、喂飯
4.您站著或坐著跟其他孩子玩耍
5.您走著或跑著與其他孩子玩耍
6.照顧老人(生活起居等)
7.不工作時坐著用電腦或?qū)憱|西
8.看電視或錄像
9.不工作時，坐著閱讀、交談或打電話
10.跟寵物玩耍
11.做輕家務活(疊被、洗衣、整理物品)
12.購物(買食物、衣服或其它)
13.重家務活(吸塵、拖地、擦窗戶)
14.步行上、下樓梯
外出（不是為了娛樂或鍛煉）
15.慢走去一些地方(乘車、工作或訪友)
16.快走去一些地方(如乘車、工作或上學)
17.開車或乘公共汽車
18.騎自行車(乘車、工作或訪友)
娛樂或鍛煉
19.以娛樂或鍛煉為目的進行慢走
20.以娛樂或鍛煉為目的進行快走
21.以娛樂或鍛煉為目的快走上山
22.慢跑
23.產(chǎn)前運動班 (如孕婦操)
24.游泳
25.跳舞
26.做其它娛樂或鍛煉

如果您是全職家庭主婦或不工作，您不用填寫下面內(nèi)容

27.坐著工作或上課
28.工作時拿著重物站立或慢走(重量超過3.8公斤重物)
29.工作時不拿東西站著或慢走
30.工作時拿著重物快走(重量超過3.8公斤重物)
31.工作時空手快走
三、社會支持評定量表
1．您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）
2．近一年來您:（只選一項）
3．您和鄰居:（只選一項）
4．您和同事:（只選一項）
5．從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A．夫妻（戀人）
B．父母
C．兒女
D．兄弟姐妹

6．過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有：

7．過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：

8．您遇到煩惱時的傾訴方式:（只選一項）
9．您遇到煩惱時的求助方式:（只選一項）
10．對于團體（如黨組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您:（只選一項）
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