認(rèn)知、抑郁問(wèn)卷

                                            老年群體飲食習(xí)慣與認(rèn)知、抑郁的關(guān)系研究知情同意書

尊敬的參與者:

       您好!感謝您愿意參與我們的問(wèn)卷調(diào)查。在您開始回答問(wèn)題之前,請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容,并確保您充分理解并同意參與本次調(diào)查。

       本次問(wèn)卷調(diào)查旨在收集關(guān)于老年群體飲食習(xí)慣與認(rèn)知、抑郁的關(guān)系的信息,以便我們能夠更好地了解該主題的相關(guān)情況,并為相關(guān)研究和決策提供參考。

       您將被要求回答一系列與研究主題相關(guān)的問(wèn)題,您的個(gè)人信息將被保密處理,不會(huì)被泄露給任何第三方。

       問(wèn)卷調(diào)查通常不涉及任何風(fēng)險(xiǎn),但可能會(huì)消耗您一些時(shí)間和精力。通過(guò)參與調(diào)查,您將有機(jī)會(huì)對(duì)老年群體飲食習(xí)慣與認(rèn)知、抑郁的關(guān)系進(jìn)行表達(dá),為相關(guān)研究和決策提供寶貴的信息。

       我們將嚴(yán)格保護(hù)您的個(gè)人信息,確保其安全性和保密性。您的回答將僅用于研究目的,并不會(huì)用于商業(yè)目的。在研究結(jié)果中,我們會(huì)以匯總的形式呈現(xiàn),不會(huì)透露任何能夠識(shí)別您個(gè)人身份的信息。

       您的參與是完全自愿的,您有權(quán)隨時(shí)中斷或退出問(wèn)卷調(diào)查,而不會(huì)受到任何處罰或不利影響。您的選擇不會(huì)影響您與我們的任何未來(lái)合作機(jī)會(huì)。如果您對(duì)本次問(wèn)卷調(diào)查有任何疑問(wèn)或需要進(jìn)一步的信息,請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。

如果您同意參與本次調(diào)查,請(qǐng)?jiān)谙路胶炞直硎灸呀?jīng)閱讀并理解了以上內(nèi)容,并同意參與本次問(wèn)卷調(diào)查。感謝您的合作與支持!

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今年是哪一年?(1分)
現(xiàn)在是什么季節(jié)?(1分)
現(xiàn)在是幾月份?(1分)
今天是幾號(hào)?(1分)
今天是星期幾?(1分)
你住在那個(gè)省?(1分)
你住在那個(gè)縣(區(qū))?(1分)
你住在那個(gè)鄉(xiāng)(街道)?(1分)
咱們現(xiàn)在在哪個(gè)醫(yī)院?(1分)
咱們現(xiàn)在在第幾層樓?(1分)
告訴你三種東西,我說(shuō)完后,請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住,待會(huì)還會(huì)問(wèn)你(皮球、國(guó)旗、樹木)(各1分,共3分)
注意力和計(jì)算力(5分) 100-7=? 連續(xù)減5次(93、86、79、72、65)(各1分,共5分。若錯(cuò)了,但下一個(gè)答案正確,只記一次錯(cuò)誤)
現(xiàn)在請(qǐng)你說(shuō)出我剛才告訴你讓你記住的那些東西?(3分)
出示手表,問(wèn)這個(gè)是什么東西?(1分)
出示鋼筆,問(wèn)這個(gè)是什么東西(1分)
我現(xiàn)在說(shuō)一句話,請(qǐng)跟我清楚的重復(fù)一遍(四十四只石獅子)(1分)
(閉上你的眼睛)請(qǐng)你念念這句話,并按上面意思去做(1分)
我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去做,現(xiàn)在開始:“用右手拿著這張紙,用兩只手將它對(duì)折起來(lái),放在您的左腿上。”(每個(gè)動(dòng)作1分,共3分)
要求受試者自己寫一句完整的句子(1分)
 (出示圖案)請(qǐng)你照上面圖案畫下來(lái)(1分)
書寫一句話;比照?qǐng)D形畫圖 拍照
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MOCA
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視空間與執(zhí)行能力(5分)
命名(3分)
記憶:面孔、天鵝絨、教堂、菊花、紅色(不計(jì)分)
注意(2分):讀出下列數(shù)字,請(qǐng)患者重復(fù)(每秒1個(gè))21854順背 742倒背
反應(yīng)(1分):讀出下列數(shù)字,每當(dāng)數(shù)字1出現(xiàn)時(shí),患者必須用手敲打一下桌面,錯(cuò)誤數(shù)大于或等于2個(gè)不給分5 2 1 3 9 4 1 1 8 0 6 2 1 5 1 9 4 5 1 1 1 4 1 9 0 5 1 1 2
100連續(xù)減7(3分)4-5個(gè)正確給3分,2-3個(gè)正確給2分,1個(gè)正確給1分,全都錯(cuò)誤為0分:93 86 79 72 65
重復(fù)(2分,1分/題):1.我只知道今天張亮是來(lái)幫過(guò)忙的人 2.狗在房間的時(shí)候,貓總是躲在沙發(fā)下面
1min內(nèi)說(shuō)出盡可能多的動(dòng)物的名字  N>=11名稱 (1分)
詞語(yǔ)相似性(2分,1分/題)如香蕉-橘子=水果:1.火車-自行車=  2.手表-尺子=
延遲回憶(5分):面孔、天鵝絨、教堂、菊花、紅色
定向(6分):日期 月份 年代 星期幾 地點(diǎn) 城市 
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抑郁量表(GDS-15)
1.基本上,您對(duì)您的生活滿意嗎?(是填0;否填1)
2.您是否常常感到厭煩?(是填1;否填0)
3.您是否常常感到,無(wú)論做什么,都沒(méi)有用?(是填1;否填0)
4.您是否比較喜歡待在家里,而較不喜歡外出或做新的事?(是填1;否填0)
 5您是否感覺(jué)您現(xiàn)在活得很沒(méi)有價(jià)值?(是填1;否填0)
6.您是否減少很多的活動(dòng)和嗜好?(是填1;否填0)
  7.您是否覺(jué)得您的生活很空虛?(是填1;否填0)
 8.您是否大部分時(shí)間精神都很好?(是填0;否填1)
9.您害怕將有不幸的事情發(fā)生在您身上嗎?(是填1;否填0)
 10.您是否大部分的時(shí)間都感到快樂(lè)?(是填0;否填1)
 11.您是否覺(jué)得您比大多數(shù)人有較多記憶的問(wèn)題?(是填1;否填0)
12.您是否覺(jué)得現(xiàn)在還能活著是很好的事?(是填0;否填1)
 13.您是否覺(jué)得精力很充沛?(是填0;否填1)
14.您是否覺(jué)得您現(xiàn)在的情況是沒(méi)有希望的?(是填1;否填0)
 15.您是否覺(jué)得大部分的人都比您幸福?(是填1;否填0)
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