護理文書質(zhì)量評價標準（病房）

1. 檢查日期：
2. 姓名：檢查者
一、文書質(zhì)控
3. 科室質(zhì)控本，每月有護理文書質(zhì)控記錄
4. 每月護理質(zhì)量分析會，有護理文書相關問題
二、體溫單
5. 按常規(guī)要求測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高、大便等情況
三、首次護理記錄單
6. 首次護理評估記護理記錄內(nèi)容與患者入院時情況一致性
7. 首次護理記錄當班護士完成時間8小時，組長或護長及時(24h）審閱、修改、簽名
四、護理記錄單
8. 患者主訴及病情變化如實、動態(tài)(記錄時間具體到分鐘與體溫單相應時間的記錄相符，病情欄內(nèi)記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果，原則上每班接班全面評估記錄一次)
9. 及時記錄出現(xiàn)危急值時處理過程及效果
10. 準確描述各種引流液的顏色、量、性質(zhì)
11. 準確記錄出入量
12. 心電監(jiān)護記錄準確
13. 疼痛按分級評分，準確真實
14. 輸血記錄按要求完成
15. 高風險患者及時建立評估單，動態(tài)評估，且評估與患者實際情況相符，(注:入院8小時內(nèi)完成(包括Morse評分、Braden評分、疼痛評分、營養(yǎng)評分、日常自理能力評分)，按照再評價的要求按時完成)
16. 搶救記錄
五、效果評價
17. 科室有定期質(zhì)控內(nèi)容
18. 科室有持續(xù)改進措施
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