瘢痕狀況評價表
1. 姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 瘢痕部位比正常部位色澤
（0分：相近；1分：淺；2分:深淺混合；3分:深）
色澤相近(
0
)
較深(
3
)
5. 瘢痕厚度
（0分:正常無凸起
1分:<1mm
2分:1-2mm
3分：2-4mm
4分:>4mm）
正常(
0
)
>4mm(
4
)
6. 瘢痕血管顏色
（0分：與正常皮膚相近；1分：粉紅；2分:紅色；3分:紫色）
與正常皮膚相近(
0
)
紫色(
3
)
7. 瘢痕柔軟度
（0分：正常；1分：柔軟；2分:柔順；3分:硬；4分:彎曲；5分：攣縮）
正常(
0
)
攣縮(
5
)
8. 疼痛評估
無疼痛(
0
)
劇痛(
10
)
9. 瘙癢評估
（0分：無癢，1分:輕度，2分:中度，3分:重度）
無癢(
0
)
重度瘙癢(
3
)
療效評價
治愈：>80%以上瘢痕軟化變平，膚色接近正常，無疼痛及瘙癢癥
狀
顯效：60%-80%瘢痕軟化變平，疼痛及瘙癢癥狀基本消失
有效：40%-60%瘢痕軟化變平，疼痛、瘙癢癥狀減輕無效：<40%瘢痕軟化變平，疼痛、瘙癢無改善
治療總體有效率=(痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總人數(shù)x100%
10. 療效評價
治愈
顯效
有效
無效
11. 治療期間是否有不良反應（感染、起皰、色素沉著、持續(xù)性紅斑等）
有不良反應
無不良反應
12. 治療滿意度
非常滿意
滿意
一般滿意
不滿意
非常不滿意
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