體重管理門診調(diào)查問卷

1. 您的姓名？

2. 您的年齡？

3. 您的性別：

男女

4. 您的電話號碼?

5. 請選擇民族

請選擇

6. 婚姻狀況：

未婚已婚

7. 您目前所在省份城市與地區(qū):

8. 您目前從事的職業(yè)：

市場/銷售/商務(wù)采購行政人力產(chǎn)品/運(yùn)營人員個體經(jīng)營者財(cái)務(wù)/會計(jì)/出納/審計(jì)企業(yè)管理者律師/法務(wù)設(shè)計(jì)從業(yè)者服務(wù)業(yè)人員技術(shù)開發(fā)/工程師農(nóng)林牧漁勞動者工人勞動者全職家庭主婦/夫自由職業(yè)離休/退休學(xué)生老師醫(yī)護(hù)人員科研人員黨政機(jī)關(guān)人員

9. 您的身高是多少（cm）？

10. 您的體重是多少（kg）？

11. 您的飲食習(xí)慣屬于哪個地區(qū)？

東北地區(qū)西北地區(qū)華北地區(qū)華東地區(qū)華南地區(qū)華中地區(qū)西南地區(qū)

12. 您出生是的體重？

<2.5kg2.5kg-4kg>4kg

13. 您是否有過兒童期肥胖？

是否

14. 一周中您以那種吃飯方式為主？

家中吃飯食堂吃飯餐館及飯店吃飯點(diǎn)外賣

15. 您每段飯大概吃幾成飽？

五成-八成八成-十成吃撐

16. 您通常在正餐之后還會選擇吃一些零食或加餐嗎？

幾乎不會不規(guī)律，視情況而定偶爾經(jīng)常會

17. 您平時喜歡吃哪些種類的食物？

含糖飲料油炸食品水果蔬菜肉及海鮮各種零食

18. 您進(jìn)食以何種油類為主？

動物油、奶油及黃油等花生油、豆油、玉米油等菜籽油及橄欖油等

19. 您進(jìn)食以何種主食為主？

粗糧及粗面精致白米及白面，如白饅頭及面條粗糧及精米面混合谷薯類

20. 您平常吃多少水果？

基本不吃偶爾吃經(jīng)常吃吃很多

21. 您平時吃多少水果？

基本不吃偶爾吃經(jīng)常吃吃很多

22. 您平時吃多少蔬菜？

基本不吃偶爾吃經(jīng)常吃吃很多

23. 您平時吃多少魚肉蛋奶？

基本不吃偶爾吃經(jīng)常吃吃很多

24. 您比較符合哪種飲食偏好

咸油膩田辛辣清淡

25. 每天是否經(jīng)常喝水？

是否

26. 您平時主要以哪些方式進(jìn)食液體？

米粥豆?jié){牛奶白開水茶葉水咖啡奶茶碳酸飲料（包含無糖碳酸飲料）蔬菜汁水果汁

27. 您平時飲酒嗎？

基本不喝偶爾喝經(jīng)常喝喝很多

28. 您平時如何吸煙

基本不吸偶爾吸經(jīng)常吸吸很多

29. 您經(jīng)常用的交通工具是

步行自行車電動車公共交通工具私家車

30. 您每周能達(dá)到以下哪種的運(yùn)動量？

每周150min-300min中等強(qiáng)度有氧活動每周75min-150min高強(qiáng)度有氧活動每周至少兩次肌肉力量練習(xí)每周>300min中等強(qiáng)度有氧活動每周>150min高強(qiáng)度有氧活動

31. 是否有肥胖癥家族史？

是否

32. 是否合并以下慢性疾??？

高血壓病糖尿病高脂血癥高尿酸血癥及痛風(fēng)脂肪肝睡眠呼吸暫停綜合征骨關(guān)節(jié)炎甲狀腺疾病

33. 是否長期服用某些藥物？如有，請寫下具體名稱、劑量、頻次

更多問卷復(fù)制此問卷