【I組】隨訪6個(gè)月詳細(xì)評(píng)估問(wèn)卷

親愛(ài)的家長(zhǎng)，

非常感謝您和孩子參與本次關(guān)于學(xué)齡前兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的臨床干預(yù)項(xiàng)目。您的積極配合對(duì)我們了解孩子的狀況、識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及制定針對(duì)性干預(yù)措施至關(guān)重要。

本次調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)將幫助我們更全面地了解孩子的相關(guān)情況，為后續(xù)的干預(yù)方案提供寶貴的信息。問(wèn)卷大約需要20分鐘時(shí)間填寫(xiě)，感謝您的耐心和支持！

如果您在填寫(xiě)過(guò)程中有任何疑問(wèn)，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。

再次感謝您的參與！

一、基本信息
1. 孩子的姓名：
2. 孩子的性別：
3. 孩子是第___胎（填數(shù)字）
4. 您（問(wèn)卷填寫(xiě)人）是孩子的？

二、微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充問(wèn)卷

5.

請(qǐng)根據(jù)您的孩子最近3個(gè)月的微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充情況，選擇最符合他（她）實(shí)際的那個(gè)選項(xiàng)，并填寫(xiě)補(bǔ)充劑品牌和具體劑量。

  • 規(guī)律補(bǔ)充（每周≥7次）
  • 經(jīng)常補(bǔ)充（每周3-6次）
  • 偶爾補(bǔ)充（每周1-2次）
  • 未補(bǔ)充
鐵劑
鋅劑
鈣劑
維生素D（單純維生素D或魚(yú)肝油維生素AD）
維生素A（單純維生素D或魚(yú)肝油維生素AD）
多種營(yíng)養(yǎng)素
益生菌類
DHA
葉酸
其他
6. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)鐵劑品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
7. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)鋅劑品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
8. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)鈣劑品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
9. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)維生素D品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
10. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)維生素A品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
11. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)多種營(yíng)養(yǎng)素品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
12. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)益生菌品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
13. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)DHA品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
14. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)葉酸品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
15. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)營(yíng)養(yǎng)素種類：______，品牌：______，每天補(bǔ)充劑量：______包或粒
16. 孩子出生以來(lái)，是否被醫(yī)生診斷過(guò)以下過(guò)敏性疾病？（若有，請(qǐng)注明確診年齡）
17. 在最近的3個(gè)月中，您的孩子的濕疹是否有改善？
18. 在最近的3個(gè)月中，您的孩子的食物過(guò)敏是否有改善？
19. 在最近的3個(gè)月中，您的孩子的喘息/哮喘否有改善？
20. 在最近的3個(gè)月中，您的孩子的過(guò)敏性鼻炎否有改善？
21. 在過(guò)去3個(gè)月中任意時(shí)候，您的孩子是否有過(guò)反復(fù)發(fā)作的發(fā)癢性皮疹？
22. 您孩子的發(fā)癢性皮疹可見(jiàn)于哪些部位？
23. 在過(guò)去3個(gè)月中，這種皮疹會(huì)完全消除嗎？
24. 在過(guò)去3個(gè)月中，平均您的孩子因?yàn)檫@種發(fā)癢性皮疹夜間醒來(lái)有多頻繁？
25. 在過(guò)去3個(gè)月中，您孩子有否被醫(yī)生診斷為以下疾??？若有，請(qǐng)注明確診年齡。
26. 在過(guò)去3個(gè)月中任意時(shí)候，您孩子是否有進(jìn)食某些食物后出現(xiàn)下列情況？
27. 上述癥狀由以下哪種食物引起？
28. 進(jìn)食以上食物多久后出現(xiàn)以上癥狀？
29. 在過(guò)去3個(gè)月中，上述情況發(fā)生過(guò)幾次？
30. 第一次出現(xiàn)上述情況的年齡是？______歲______月
31.

避免食用該食物后，過(guò)敏癥狀是否得到緩解?

32. 在過(guò)去3個(gè)月中，您的孩子有否被醫(yī)生診斷為以下疾??？若有，請(qǐng)注明確診年齡。
33. 您的孩子在過(guò)去3個(gè)月中，胸部有過(guò)喘息或Hou.Hou聲嗎？
34. 您的孩子在過(guò)去3個(gè)月中喘息過(guò)多少次？
35. 在過(guò)去3個(gè)月中，喘息平均干擾您孩子的睡眠有多頻繁？
36. 在過(guò)去3個(gè)月中，您孩子的喘息是否嚴(yán)重到限制孩子說(shuō)話，以至于一口氣僅能說(shuō)一兩個(gè)字？
37. 在過(guò)去3個(gè)月中，您孩子運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后曾聽(tīng)到胸部有喘息或Hou.Hou聲嗎？
38. 在過(guò)去3個(gè)月中，您的孩子是否有除感冒和胸部感染之外引起的夜間干咳？
39. 在過(guò)去3個(gè)月中，您的孩子是否被診斷過(guò)以下疾?。咳粲?，請(qǐng)注明確診年齡。
40.

在過(guò)去3個(gè)月中，您的孩子在無(wú)感冒或流感的情況下是否曾有過(guò)打噴嚏、流涕、鼻塞的情況？

41.

在過(guò)去3個(gè)月中，這種鼻部問(wèn)題是否伴隨有眼睛癢、眼睛流淚的表現(xiàn)？

42. 這種鼻部問(wèn)題發(fā)生在在過(guò)去3個(gè)月中的哪些月份？
43.

在過(guò)去3個(gè)月中，這種鼻部問(wèn)題干擾您孩子的日?；顒?dòng)有多少？

44. 在過(guò)去3個(gè)月中，您的孩子有否被醫(yī)生診斷為以下疾病？若有，請(qǐng)注明診斷年齡。
45. 在過(guò)去3個(gè)月中，您是否曾給孩子進(jìn)行過(guò)敏原檢查？
46.

過(guò)敏原檢查的方式為?

47. 抽血檢查的結(jié)果提示對(duì)什么過(guò)敏？
48. 皮膚點(diǎn)刺檢查的結(jié)果提示對(duì)什么過(guò)敏？
四、兒童飲食頻率問(wèn)卷
49.

請(qǐng)您回憶您孩子過(guò)去1個(gè)月里，是否吃/喝過(guò)以下幾類食物，根據(jù)食用頻次單位的不同（如每天、每周、或每月），圈出最合適的選項(xiàng)。

以下為您的孩子在過(guò)去1個(gè)月中，谷、薯、雜豆類的食用情況。

  • ≥4次/天
  • 3次/天
  • 2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 0次/月
大米、糯米及其制品（大米飯、大米粥、米線、糯米飯、粽子等）
面粉類食物（面包、饅頭、面條、面粉等）
全谷物（小米、大麥、玉米、高粱、燕麥、蕎麥等）
雜豆類（紅小豆、綠豆、蕓豆、豌豆、鷹嘴豆、蠶豆等）
薯類，包括干薯（即紅薯、山芋）、馬鈴薯（即土豆）、芋頭、山藥、木薯等
50. 請(qǐng)以成年女性的手為參照，以下圖大小為一份，估計(jì)每餐中谷、薯、雜豆類食物實(shí)際消耗的份數(shù)，將數(shù)字填寫(xiě)在以下表格中（若沒(méi)有該類食物消耗，填寫(xiě)“0”）。
大米、糯米及其制品（大米飯、大米粥、米線、糯米飯、粽子等）
面粉類食物（如面包、饅頭、面條、面粉等）
全谷物（包括小米、大麥、玉米、高粱、燕麥、蕎麥等）
雜豆類（包括紅小豆、綠豆、蕓豆、豌豆、鷹嘴豆、蠶豆等）
薯類，包括干薯（即紅薯、山芋）、馬鈴薯（即土豆）、芋頭、山藥、木薯等
51.

以下為您的孩子在過(guò)去1個(gè)月中，蔬菜類的食用情況。

  • ≥4次/天
  • 3次/天
  • 2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 0次/月
葉、花和嫩莖類蔬菜類（油菜、菠菜、空心菜、茼蒿、小白菜、大白菜、卷心菜、包菜、生菜等，西蘭花、菜花，芹菜、竹筍、萵筍等）
根莖類蔬菜類（白蘿卜、胡蘿卜、甜菜頭等）
茄果類蔬菜類（黃瓜、南瓜、西葫蘆、角瓜、苦瓜，茄子、西紅柿、青椒等）
鮮豆類蔬菜類（長(zhǎng)豆角、扁豆、菜豆等）
蔥蒜類蔬菜類（大蒜、大蔥、青蔥、蒜苗、韭菜、洋蔥等）
水生蔬菜類（藕、茭白、菱角等）
菌藻類蔬菜類（蘑菇、香菇、平菇、木耳、銀耳、海帶、裙帶菜、紫菜等）
其他，包括樹(shù)生菜（如香椿、槐花）、野菜（如薺菜）等
52. 請(qǐng)以成年女性的手為參照，以下圖大小為一份，估計(jì)每餐中蔬菜實(shí)際消耗的份數(shù)，將數(shù)字填寫(xiě)在以下表格中（若沒(méi)有該類食物消耗，填寫(xiě)“0”）。
葉、花和嫩莖類蔬菜類（油菜、菠菜、空心菜、茼蒿、小白菜、大白菜、卷心菜、包菜、生菜等，西蘭花、菜花，芹菜、竹筍、萵筍等）
根莖類蔬菜類（白蘿卜、胡蘿卜、甜菜頭等） 
茄果類蔬菜類（黃瓜、南瓜、西葫蘆、角瓜、苦瓜，茄子、西紅柿、青椒等） 
鮮豆類蔬菜類（長(zhǎng)豆角、扁豆、菜豆等）
蔥蒜類蔬菜類（大蒜、大蔥、青蔥、蒜苗、韭菜、洋蔥等）
水生蔬菜類（藕、茭白、菱角等）
菌藻類蔬菜類（蘑菇、香菇、平菇、木耳、銀耳、海帶、裙帶菜、紫菜等）
其他，包括樹(shù)生菜（如香椿、槐花），野菜（如薺菜）等
53.

以下為您的孩子在過(guò)去1個(gè)月中，水果類的食用情況。

  • ≥4次/天
  • 3次/天
  • 2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 0次/月
新鮮水果（橘、蘋果、香蕉等）
54. 請(qǐng)估計(jì)每餐中水果實(shí)際消耗的個(gè)數(shù)，將數(shù)字填寫(xiě)在以下表格中（若沒(méi)有消耗，填寫(xiě)“0”）。
新鮮水果（橘、蘋果、香蕉等）
55.

以下為您的孩子在過(guò)去1個(gè)月中，動(dòng)物性食物的食用情況。

  • ≥4次/天
  • 3次/天
  • 2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 0次/月
畜、禽肉（豬、牛、羊、雞、鴨、鵝、鴿、鵪鶉肉等）
禽、畜類內(nèi)臟（肝、腦、心、腸等）
魚(yú)類水產(chǎn)品（所有海水和淡水魚(yú)）
其他水產(chǎn)品（蝦、蟹、扇貝或其他）
蛋類（雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋等）
56. 請(qǐng)以成年女性的巴掌為參照，以下圖大小為一份，估計(jì)每餐中動(dòng)物性食物實(shí)際消耗的份數(shù)，將數(shù)字填寫(xiě)在以下表格中（蛋類請(qǐng)?zhí)顚?xiě)個(gè)數(shù)。若沒(méi)有該類食物消耗，填寫(xiě)“0”）。

紅肉（豬、牛、羊肉等）
白肉（雞、鴨、鵝、鴿、鵪鶉肉等） 
禽、畜類內(nèi)臟（肝、腦、心、腸等） 
魚(yú)類水產(chǎn)品（所有海水和淡水魚(yú)）
其他水產(chǎn)品（蝦、蟹、扇貝或其他）
蛋類（雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋）注：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)個(gè)數(shù)
57.

以下為您的孩子在過(guò)去1個(gè)月中，大豆、堅(jiān)果、奶類的食用情況。

  • ≥4次/天
  • 3次/天
  • 2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 0次/月
大豆類（干大豆、黃豆、青豆、黑豆等）
豆制品（豆?jié){、豆粉、豆腐、豆腐皮等） 
樹(shù)堅(jiān)果類（杏仁、腰果、榛子、核桃、松子、板栗、白果、銀杏果、開(kāi)心果、夏威夷果等）
種子堅(jiān)果類（花生、葵花子、南瓜子、西瓜子等）
奶及奶制品（液體牛奶、奶粉、酸奶、奶酪等）
58. 請(qǐng)以成年女性的手為參照，以下圖大小為一份，估計(jì)每餐中大豆、堅(jiān)果、奶類食物實(shí)際消耗的份數(shù)，將數(shù)字填寫(xiě)在以下表格中（奶及奶制品請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)和份數(shù)。若沒(méi)有該類食物消耗，填寫(xiě)“0”）。

大豆類（干大豆、黃豆、青豆、黑豆等）
豆制品（豆?jié){、豆粉、豆腐、豆腐皮等） 
樹(shù)堅(jiān)果類（杏仁、腰果、榛子、核桃、松子、板栗、白果、銀杏果、開(kāi)心果、夏威夷果等）
種子堅(jiān)果類（花生、葵花子、南瓜子、西瓜子等）
奶及奶制品（液體，如牛奶、奶粉、酸奶等），請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
奶及奶制品（固體，如奶酪等），請(qǐng)?zhí)顚?xiě)份數(shù)
59.

以下為您的孩子在過(guò)去1個(gè)月中，糖脂類食物的食用情況。

  • ≥4次/天
  • 3次/天
  • 2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 0次/月
西式快餐（漢堡、薯?xiàng)l等）
油炸食物（油條、油餅、油炸方便面、炸麻花、炸春卷、炸丸子、炸雞、炸薯?xiàng)l/片、臭豆腐等）
膨化食品（薯片、蝦片、蝦條等）
炸肉類（炸豬排，炸雞等）
油炸加工食品（方便面、泡面等）
燒烤食物（烤肉、烤蝦等）
加工肉類（火腿腸、午餐肉等）
新鮮血（雞、鴨、豬等）
高糖點(diǎn)心（蛋糕、巧克力、冰激凌、餅干等）
糖果（泡泡糖、棒棒糖等）
家中做菜加糖（白糖、蔗糖、冰糖等）
含糖碳酸飲料 （可樂(lè)、雪碧等）
功能/運(yùn)動(dòng)飲料（紅牛、蘇打水等）
奶茶
含糖果汁
鮮榨果汁或不含糖的果汁
不含糖的軟飲料（0度可樂(lè)、元?dú)馍盍值龋?/div>
不含咖啡因的咖啡
含咖啡因的咖啡
風(fēng)味奶（酸酸乳、可可奶、旺仔牛奶等）
60. 請(qǐng)以成年女性的手為參照，以下圖大小為一份，估計(jì)每餐中糖脂類食物實(shí)際消耗的份數(shù)，將數(shù)字填寫(xiě)在以下表格中（液體飲料請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)。若沒(méi)有該類食物消耗，填寫(xiě)“0”）。

西式快餐（漢堡、薯?xiàng)l等）
油炸食品（油條、油餅、炸麻花、炸丸子、臭豆腐等）
膨化食品（薯片、蝦片、蝦條等）
炸肉類（炸豬排，炸雞等）
油炸加工食品（方便面、泡面等）
燒烤食物（烤肉、烤蝦等）
加工肉類（火腿腸、午餐肉等）
新鮮血（雞、鴨、豬等）
高糖點(diǎn)心（蛋糕、巧克力、冰激凌、餅干等）
糖果（泡泡糖、棒棒糖等）
家中做菜加糖（白糖、蔗糖、冰糖等）
含糖碳酸飲料 （可樂(lè)、雪碧等），請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
功能/運(yùn)動(dòng)飲料（紅牛、蘇打水等），請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
奶茶，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
含糖果汁，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
鮮榨果汁或不含糖的果汁，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
不含糖的軟飲料（0度可樂(lè)、元?dú)馍盍值龋?，?qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
不含咖啡因的咖啡，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
含咖啡因的咖啡，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
風(fēng)味奶（酸酸乳、可可奶、旺仔牛奶等），請(qǐng)?zhí)顚?xiě)毫升數(shù)
五、污染物膳食問(wèn)卷
61. 最近6個(gè)月以來(lái)，孩子是否食用過(guò)以下食物？
  • ＜1次/月
  • 2-3次/月
  • 1次/周
  • 2-3次/周
  • ＞3次/周
水產(chǎn)品（魚(yú)/蝦/貝類等）
動(dòng)物內(nèi)臟（肝/腎/腸等）
高脂肪肉類（如豬肉的肥肉）
62.

最近6個(gè)月以來(lái)，您家中平時(shí)吃哪種水產(chǎn)品最多？（選擇3種以內(nèi)，從高到低選擇）

63. 最近6個(gè)月以來(lái)，您家最常使用以下哪種方式烹飪水產(chǎn)品（魚(yú)/蝦/貝類）？
64. 最近6個(gè)月以來(lái)，孩子吃的雞蛋主要是以下哪種？
65. 孩子日常吃的食物中，是否包括有機(jī)食品？
（有機(jī)食品是指在種植加工過(guò)程中未使用化學(xué)合成農(nóng)藥、化肥、除草劑、合成色素和生長(zhǎng)激素的食品）
66.

孩子吃蔬菜水果之前，是否采用以下方式清洗或處理？

  • 從不
  • 很少（＜1次/10次）
  • 偶爾（1～3次/10次）
  • 經(jīng)常（4～7次/10次）
  • 幾乎每次（8～10次/10次）
清水浸泡
果蔬清潔劑浸泡
淘米水浸泡
去皮（蘋果、南瓜、黃瓜等蔬菜水果）
67. 最近6個(gè)月以來(lái)，您回家孩子是否使用紙質(zhì)包裝的食物（如紙盒裝牛奶/果汁、空氣炸鍋用防油紙、一次性紙杯、紙質(zhì)包裝的各種糖果/糕點(diǎn)/快餐等）？
68. 最近6個(gè)月以來(lái)，您家是否使用不粘鍋？
69. 若使用不粘鍋，不粘鍋的涂層是否有脫落？
六、屏幕暴露問(wèn)卷

過(guò)去一個(gè)月中，您的孩子平均每日花多少時(shí)間在下列活動(dòng)？

（注：如果對(duì)有些題目不確定或有疑問(wèn)，可與孩子一起填寫(xiě)。）

70. 您的孩子每天接觸電子屏幕（包括電視、電腦、平板電腦、手機(jī)等，使用時(shí)間在30分鐘-1小時(shí)）的時(shí)間是多長(zhǎng)？
71. 看電視，包括在電視機(jī)看影碟，預(yù)先錄制的電視節(jié)目，每日多長(zhǎng)時(shí)間？
平時(shí)：______小時(shí)______分鐘
周末：______小時(shí)______分鐘
72. 看電視，包括在電在游戲機(jī)上玩游戲（如Switch、PSV、PSP、3DS、NDS、Xbox、Wii、Playstation、VR），每日多長(zhǎng)時(shí)間？
平時(shí)：______小時(shí)______分鐘
周末：______小時(shí)______分鐘
73. 看使用電腦/平板電腦學(xué)習(xí)（包括上網(wǎng)課、做作業(yè)等），每日多長(zhǎng)時(shí)間？
平時(shí)：______小時(shí)______分鐘
周末：______小時(shí)______分鐘
74. 使用電腦/平板電腦玩游戲，每日多長(zhǎng)時(shí)間？
平時(shí)：______小時(shí)______分鐘
周末：______小時(shí)______分鐘
75. 使用電腦/平板電腦觀看視頻（如抖音等短視頻、電視劇、電影、紀(jì)錄片、卡通片等）、瀏覽網(wǎng)頁(yè)（如微博、論壇等），每日多長(zhǎng)時(shí)間？
平時(shí)：______小時(shí)______分鐘
周末：______小時(shí)______分鐘
76. 使用手機(jī)學(xué)習(xí)（包括上網(wǎng)課、做作業(yè)等），每日多長(zhǎng)時(shí)間？
平時(shí)：______小時(shí)______分鐘
周末：______小時(shí)______分鐘
77. 使用手機(jī)玩游戲，每日多長(zhǎng)時(shí)間？
平時(shí)：______小時(shí)______分鐘
周末：______小時(shí)______分鐘
78. 使用手機(jī)觀看視頻（如抖音等短視頻、電視劇、電影、紀(jì)錄片、卡通片等）、瀏覽網(wǎng)頁(yè)（如微博、論壇等），每日多長(zhǎng)時(shí)間？
平時(shí)：______小時(shí)______分鐘
周末：______小時(shí)______分鐘
79. 您有沒(méi)有限制孩子使用以下電子設(shè)備 (作學(xué)習(xí)以外用途)？
  • 無(wú)（每日＞1小時(shí)）
  • 有，但孩子并不聽(tīng)從時(shí)間使用限制（每日使用時(shí)間＞1小時(shí)）
  • 有，孩子聽(tīng)從時(shí)間使用限制（每日使用時(shí)間＜1小時(shí)）
電視
游戲機(jī)
電腦
平板電腦
手機(jī)
七、國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷
我們希望能了解您的孩子平時(shí)體力活動(dòng)的情況。以下請(qǐng)你回顧過(guò)去7天里您的孩子的體力活動(dòng)的時(shí)間。請(qǐng)認(rèn)真回憶您的孩子在上學(xué)、家中、戶外的活動(dòng)情況，平時(shí)空閑時(shí)間運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)狀況。
80.

最近7天里，您的孩子有多少天參加過(guò)“體育活動(dòng)”？

（“體育活動(dòng)”是指需要較多體力消耗，讓呼吸較正常更為急促的活動(dòng)，并且每次至少持續(xù)10分鐘以上。比如在家里、幼兒園內(nèi)或戶外進(jìn)行的跑、跳、翻滾、拋接、投擲、提起物品等, 但不包括走路。）
81.

您的孩子參加體育活動(dòng)的那幾天，通常每天花多少時(shí)間做體育活動(dòng)？

82. 最近7天里，您的孩子有多少天走過(guò)每次至少持續(xù)10分鐘以上的路？
83.

在您的孩子走過(guò)至少10分鐘路的那些天里，通常每天花多少時(shí)間走路?

84.

最近7天里,您的孩子工作日（周一至周五）通常每天坐著的時(shí)間有多久?（包括上幼兒園、家中、戶外坐著的時(shí)間，也包括讀書(shū)、玩游戲或看電視的躺著或坐著的時(shí)間）

85.

最近7天里,您的孩子周末（周六和周日）通常每天坐著的時(shí)間有多久?（包括上幼兒園、家中、戶外坐著的時(shí)間，也包括讀書(shū)、玩游戲或看電視的躺著或坐著的時(shí)間）

86.

最近7天里,您的孩子工作日（周一至周五）通常每天戶外活動(dòng)的時(shí)間有多久？（包括戶外運(yùn)動(dòng)、走路及坐著的時(shí)間）

87.

最近7天里,您的孩子周末（周六和周日）通常每天戶外活動(dòng)的時(shí)間有多久？（包括戶外運(yùn)動(dòng)、走路及坐著的時(shí)間）

八、兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷
以下是關(guān)于您孩子睡眠習(xí)慣以及可能睡眠困難的問(wèn)題，請(qǐng)回顧孩子過(guò)去一周生活情況進(jìn)行回答。如果過(guò)去一周有某些特殊情況（如孩子因?yàn)槎扛腥径鵁o(wú)法安睡，或電視機(jī)壞了），那么請(qǐng)根據(jù)最近情況正常的一周回答。
88. 您孩子晚上的就寢/上床時(shí)間（24小時(shí)制）？

平時(shí)：___點(diǎn)___分

周末：___點(diǎn)___分

89. 您孩子晚上的關(guān)燈時(shí)間（24小時(shí)制）？

平時(shí)：___點(diǎn)___分

周末：___點(diǎn)___分

90.

您孩子關(guān)燈后通常花在看電子設(shè)備（如電腦、手機(jī)、電視、電子閱讀器等）上的時(shí)間有多長(zhǎng)？

平時(shí)：___小時(shí)___分鐘

周末：___小時(shí)___分鐘

91. 您孩子晚上睡著的時(shí)間（一般晚于就寢/上床時(shí)間，24小時(shí)制）？
平時(shí)：___點(diǎn)___分

周末：___點(diǎn)___分

92. 您孩子早晨醒來(lái)的時(shí)間（24小時(shí)制）？

平時(shí)：___點(diǎn)___分

周末：___點(diǎn)___分

93.

您孩子早晨起床的時(shí)間（一般晚于醒來(lái)的時(shí)間，24小時(shí)制）？

平時(shí)：___點(diǎn)___分

周末：___點(diǎn)___分

94.

通常孩子每天總的睡眠時(shí)長(zhǎng)（包括夜間睡眠和日間小睡時(shí)間）？

平時(shí)：___小時(shí)___分鐘

周末：___小時(shí)___分鐘

95.

您孩子是否有夜醒？

96.

如果有夜醒，您孩子夜間醒來(lái)后，一般會(huì)持續(xù)多久？

平時(shí)：___小時(shí)___分鐘

周末：___小時(shí)___分鐘

97.

孩子夜間醒來(lái)后會(huì)開(kāi)燈嗎？ 

98.

如果會(huì)開(kāi)燈，房間光線的強(qiáng)度？

99.

如果會(huì)開(kāi)燈，開(kāi)燈持續(xù)時(shí)間多久？

100. 您孩子睡覺(jué)時(shí)，他/她臥室內(nèi)光線明暗程度？
101.

請(qǐng)您回顧您孩子過(guò)去一周的生活情況進(jìn)行回答。

注意：選項(xiàng)中頻次是由高（5-7次/周）到低（0-1次/周）的順序。

  • 5-7次/周
  • 2-4次/周
  • 0-1次/周
1 孩子晚上在固定時(shí)間上床睡覺(jué)
2 孩子上床后在20分鐘內(nèi)入睡
3 孩子在自己床上獨(dú)自入睡
4 孩子在他人（父母或兄弟姐妹）床上入睡
5 孩子需要家長(zhǎng)在房間陪伴才能入睡
6 到了就寢時(shí)間，孩子會(huì)掙扎（如哭鬧、拒絕待在床上，等）
7 孩子害怕在黑暗中睡覺(jué)
8 孩子害怕獨(dú)自一個(gè)人睡覺(jué)
9 孩子睡得太少
10 孩子的睡眠適量
11 孩子每天的睡眠量都一樣
12 孩子晚上會(huì)尿床
13 孩子睡眠中會(huì)說(shuō)夢(mèng)話
14 孩子睡眠中不安穩(wěn)，常動(dòng)來(lái)動(dòng)去
15 孩子夜間會(huì)夢(mèng)游（睡眠過(guò)程中行走）
16 孩子夜間會(huì)移動(dòng)到他人（如父母、兄弟姐妹等）的床上
17 孩子睡眠中有磨牙現(xiàn)象（牙醫(yī)可能告訴過(guò)您）
18 孩子睡眠中打鼾/呼嚕很響
19 孩子睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停
20 孩子睡眠中鼻息重或氣急
21 孩子不在家（如到親戚家或去旅行）睡覺(jué)時(shí)有問(wèn)題
22 孩子夜間醒來(lái)尖叫、出汗且無(wú)法安撫
23 孩子被噩夢(mèng)驚醒
24 孩子夜間會(huì)醒來(lái)一次
25 孩子夜間會(huì)醒來(lái)一次以上
26 孩子早晨自己醒來(lái)
27 孩子醒來(lái)后情緒不佳
28 孩子早晨由他人（如家長(zhǎng)或兄弟姐妹）叫醒
29 孩子早晨起床困難
30  孩子早晨需要很長(zhǎng)時(shí)間才能清醒
31 孩子看起來(lái)很疲倦
32 孩子睡得太多
33 孩子在興奮活動(dòng)中突然睡著了
34 到了就寢時(shí)間，孩子會(huì)抗拒去睡覺(jué)
102. 在過(guò)去一周中，您孩子在以下哪些情形時(shí)看似非常困倦或睡著了，請(qǐng)回答下面3個(gè)小題。
  • 不困
  • 非常困
  • 會(huì)睡著
獨(dú)自玩耍
看電視
坐車
103. 您認(rèn)為孩子目前是否有睡眠相關(guān)問(wèn)題？
104. 您認(rèn)為孩子目前存在的睡眠相關(guān)問(wèn)題是什么？
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