個(gè)人健康情況問卷調(diào)查（2024年新版）
(一)? 個(gè)人基本情況調(diào)查
姓名
1.性別:
男
女
2.年齡:
20歲以下
21-30歲
31-40歲
41-50歲
51-60歲
4.
60歲以上請(qǐng)注明具體年紀(jì)
：_________________
3.您的體重是多少KG
（二）健康相關(guān)行為
您吸煙嗎?
經(jīng)常吸
偶爾吸
從不吸
您一天可以吸多少煙?
每天半包
每天一包
每天兩包以上
不一定
不吸煙
您飲酒嗎?
經(jīng)常
偶爾
滴酒不沾
您通常的飲酒頻次?
每天2-3次
每天1次
每周3-5次
每周1-2次
每月1次
不飲酒
您的運(yùn)動(dòng)情況（多選題）
力量訓(xùn)練（啞鈴、舉重等）
有氧運(yùn)動(dòng)（散步、跑步、瑜伽、舞蹈等）
不運(yùn)動(dòng)
如有其它，請(qǐng)補(bǔ)充
運(yùn)動(dòng)頻率
一周4次及以上
一周一次
一月一次
不定時(shí)
不運(yùn)動(dòng)
您的睡眠質(zhì)量
正常
一般
差
是否熬夜
不熬夜
經(jīng)常熬夜
偶爾熬夜
您的入睡時(shí)間
20:00-22:00
22:00-24:00
24:00-2:00
2:00以后
(三)既往患病情況調(diào)查
1、您是否有癌癥病史?
沒有
有
所患癌癥名稱:
上述疾病的治療用藥情況及持續(xù)時(shí)間:
2、您是否存在其他疾病史 ?
沒有
有
所患疾病名稱:
上述疾病的治療用藥情況及持續(xù)時(shí)間:
3、免疫系統(tǒng)疾?。ㄓ绕渥⒁?年內(nèi)自身免疫性疾病用藥情況）
沒有
有
所患免疫疾病名稱:
上述疾病的治療用藥情況及持續(xù)時(shí)間:
4、是否有主要器官移植病史?
沒有
有
移植器官為:
上述手術(shù)時(shí)間及移植情況介紹:
5、是否有吸毒、美沙酮及藥品成癮史?*
沒有
有
藥物名稱:
持續(xù)時(shí)間:
是否已戒:
6、是否為妊娠期、哺乳期女性?
否
是
7、是否為6個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃人群?
否
是
8、是否有傳染病史?
沒有
有
傳染疾病名稱:
上述疾病的治療用藥情況及持續(xù)時(shí)間:
9、是否有食物藥物過敏史?
沒有
有
過敏藥物/食物名稱:
10、既往是否有細(xì)胞藥物不耐受（出現(xiàn)不良反應(yīng)、自認(rèn)效果不佳）情況?
沒有
有
11.三個(gè)月內(nèi)是否接受過輸血及獻(xiàn)血?
沒有
有
40. 輸血或獻(xiàn)血時(shí)間為：________________
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